Messung gesundheitlicher Ungleichheiten zwischen den Geschlechtern und Altersgruppen mit Realisierung der potenziellen Lebensjahre (RePLY)

Kam Ki Tang a, Dennis Petrie b, DS Prasada Rao a

Einführung

Obwohl sich in den letzten 50 Jahren das durchschnittliche Gesundheitsniveau, gemessen an der Sterblichkeitsrate, in vielen Ländern erheblich verbessert hat, sind die gesundheitlichen Ungleichheiten gleich geblieben oder haben sich vergrößert.1 Vor diesem Hintergrund hat die WHO im Jahr 2000 die Verringerung der gesundheitlichen Ungleichheit zwischen und innerhalb von Ländern zu einer Priorität erklärt. Sie zielt darauf ab, die gesundheitliche Ungleichheit – neben dem durchschnittlichen Gesundheitsniveau, dem durchschnittlichen Niveau und der Verteilung der Reaktionsfähigkeit und der Fairness bei den finanziellen Beiträgen – als eigenständigen Parameter zur Bewertung der Leistungsfähigkeit der nationalen Gesundheitssysteme zu verwenden.2 Dieses Papier leistet einen Beitrag zur Methodik der gesundheitlichen Ungleichheit, indem es ein neues Maß für die Isolierung von Gesundheitsergebnissen vorschlägt, die einer Intervention zugänglich sind.

Die Messung der gesundheitlichen Ungleichheit erfordert ein gesundheitliches Ergebnis oder einen Gesundheitszustand, der eindimensional und auf einer kardinalen Skala messbar ist, ähnlich wie das Einkommen.3 Mehrere Variablen erfüllen diese Anforderungen (einschließlich Körpergröße, Körpergewicht und Kindersterblichkeit), aber wir konzentrieren uns auf das Sterbealter. Es wird erwartet, dass gesündere Personen länger leben, und die Verteilung des Sterbealters ist ein häufig verwendetes Maß für gesundheitliche Ungleichheit.4-7 Allerdings haben nicht alle tödlichen gesundheitlichen Folgen die gleichen Auswirkungen auf die Wohlfahrt, wie das folgende Beispiel zeigt.

Person A starb im Alter von 40 Jahren an einer genetischen Störung. Wenn die derzeitige Technologie keine Heilung für diese Krankheit bieten kann, hätten mehr gesundheitsbezogene Ressourcen die Lebensspanne von A nicht über 40 Jahre hinaus verlängern können. Aus politischer Sicht wurden genügend Ressourcen aufgewendet, um die potenziellen Lebensjahre von A voll auszuschöpfen. B starb im Alter von 60 Jahren an Malaria, obwohl er bei Zugang zu mehr gesundheitsbezogenen Ressourcen voraussichtlich bis, sagen wir, 80 Jahre alt geworden wäre. Aus politischer Sicht erhielt B Ressourcen, die es ihm ermöglichten, nur 75 % seiner potenziellen Lebensjahre zu erreichen. Die gesundheitliche Ungleichheit, gemessen am Sterbealter, hätte zur Folge gehabt, dass A mehr und B weniger Ressourcen hätte erhalten sollen. Dies hätte zu einer Verschwendung von Ressourcen geführt und den allgemeinen Wohlstand der Gesellschaft verringert.

In Anbetracht dieser Einschränkung schlagen wir vor, gesundheitliche Gleichheit als den Zustand zu definieren, in dem jeder in der Bevölkerung seine eigenen potenziellen Lebensjahre in gleichem Maße verwirklichen kann. Nach dieser Definition werden nicht alle Menschen in einer Gesellschaft, die gesundheitliche Gleichheit erreicht hat, notwendigerweise ein identisches Sterbealter haben. Wir schlagen ein neues Maß zur Umsetzung dieses Konzepts vor – die Realisierung der potenziellen Lebensjahre (RePLY). RePLY ist definiert als das Verhältnis zwischen dem Sterbealter und der potenziellen Lebenslänge und würde das Sterbealter als Indikator für den Gesundheitszustand ersetzen. In dem gegebenen Beispiel haben A und B RePLYs von 1,0 bzw. 0,75. Mit der RePLY-Verteilung lassen sich gesundheitliche Ungleichheiten messen, die durch eine Umverteilung der Ressourcen innerhalb der Bevölkerung verringert werden könnten. Die vorgeschlagenen Messgrößen stehen somit im Einklang mit der Forderung der WHO, dass sich die Gesundheitssysteme auf das bestmögliche Durchschnittsniveau und auf Ungleichheiten konzentrieren sollten, die durch Bedingungen verursacht werden, die einer Intervention zugänglich sind.2

Im Gegensatz zu den üblicherweise verwendeten Gesundheitsindizes (Lebenserwartung; Kindersterblichkeitsrate) kann RePLY messbare Unterschiede zwischen Alters- und Geschlechtsgruppen messen, die auf politische Interventionen ansprechen, aber aufgrund der natürlichen Unterschiede in ihren Sterblichkeitsrisiken nicht ohne weiteres nachweisbar sind. Altersbedingte gesundheitliche Ungleichheiten mögen auf der politischen Agenda nicht besonders im Vordergrund stehen, doch werden bei fast allen gesundheitspolitischen Entscheidungen implizite Urteile über altersbedingte Ungleichheiten gefällt. So wird beispielsweise häufig vorgeschlagen, dass die Krankheitslast altersgewichtet gemessen werden sollte. Williams hat das „Fair Innings“-Argument für die Berücksichtigung von Altersungleichheiten bei der Bewertung der Kostenwirksamkeit verschiedener Interventionen vorgeschlagen.8,9 Geschlechtsspezifische Ungleichheiten sind in der Regel altersabhängig. Dieses wichtige politische Thema wird weiter erörtert.

Methoden

Die Verwendung von RePLY zur Messung gesundheitlicher Ungleichheiten erfolgt in drei Schritten: (1) Trennung von vermeidbaren und unvermeidbaren Todesfällen für jede Alters- und Geschlechtsgruppe in einer Bevölkerung; (2) Berechnung des RePLY-Wertes für jede Todesart für jede Alters- und Geschlechtsgruppe; (3) Konstruktion von Maßen für gesundheitliche Ungleichheit unter Verwendung des berechneten RePLY-Wertes.

Vermeidbare und unvermeidbare Todesfälle

Im Allgemeinen können Sterblichkeitsrisiken durch eine bessere Verfügbarkeit von Ressourcen verringert werden. Einige lassen sich jedoch mit den derzeitigen Technologien und Ressourcen nicht vollständig ausschalten. Zu den unvermeidbaren (oder natürlichen) Sterblichkeitsrisiken zählen Risiken, die mit dem Zufall und den Genen zusammenhängen. Es wird davon ausgegangen, dass diese Risiken aufgrund des technischen Fortschritts und der Umweltveränderungen mit dem Alter, dem Geschlecht und der Zeit variieren.

Ein Referenzland ist ein hypothetisches Land, das für jede Alters- und Geschlechtsgruppe unter allen Ländern die niedrigste bedingte Sterbewahrscheinlichkeit aufweist. Es gilt als praktisch frei von vermeidbaren Sterberisiken bei einem gegebenen Stand der Technik und den der Gesellschaft zur Verfügung stehenden Ressourcen zum Zeitpunkt der Messung. Das Sterblichkeitsprofil des Referenzlandes ist der Maßstab, der die unvermeidbaren Sterblichkeitsrisiken definiert. Dieser von William Farr im späten neunzehnten Jahrhundert vorgeschlagene Ansatz wurde in mehreren Studien zur Ungleichheit im Gesundheitswesen angewandt.10-13

Die bedingte Wahrscheinlichkeit, dass eine Person im Alter x im Referenzland stirbt:

kann definiert werden als:

K = Anzahl der Länder.

= bedingte Wahrscheinlichkeit, dass eine Person in Land k, die bis zum Alter x überlebt, vor Erreichen des nächsten Geburtstags stirbt.Das Sterblichkeitsprofil des Referenzlandes wurde anhand der 191 Länder in den WHO-Lebenserwartungstabellen für das Jahr 2000 erstellt.14 Einige Länder verfügen über unvollständige Vitalstatistiken, weshalb die für diese Länder abgeleiteten Ungleichheitsmaße mit Vorsicht zu genießen sind. Dennoch spiegeln die abgeleiteten, auf RePLY basierenden Maße die vermeidbaren gesundheitlichen Ungleichheiten wider, die von den zur Erstellung der Daten verwendeten Modellen impliziert werden. Darüber hinaus zeigen die Ergebnisse von Sensitivitätsanalysen, dass die Referenzverteilung der unvermeidbaren Mortalitätsrisiken gegenüber dieser Einschränkung sehr robust ist. Einzelheiten zum Konstruktionsprozess, zu den Ergebnissen und zu den Sensitivitätstests finden sich in zwei verwandten Studien.15,16

Abb. 1 zeigt das Sterblichkeitsprofil des Referenzlandes, das für Frauen und Männer getrennt konstruiert wurde, um die Unterschiede in ihren natürlichen Sterberisiken zu berücksichtigen. Wird die bedingte Sterbewahrscheinlichkeit eines anderen Landes (z. B. Kambodscha) auf demselben Diagramm aufgetragen, so liegen dessen Kurven über oder bestenfalls auf den Referenzkurven. Die Referenzkurven stellen (von unten betrachtet) eine „Grenze“ für das Sterberisiko dar. Der Abstand zwischen der x-Achse und der Grenze ist ein Maß für die unvermeidbaren Sterberisiken; der Abstand zwischen der Wahrscheinlichkeitskurve und der Grenze ist ein Maß für die vermeidbaren Sterberisiken.

Abb. 1. Bedingte Sterbewahrscheinlichkeit nach Alter und Geschlecht für das Referenzland und Kambodscha

Die Zahl der unvermeidbaren Todesfälle in einer bestimmten Alters- und Geschlechtsgruppe ist nicht direkt beobachtbar, kann aber durch Multiplikation der Bevölkerung der Gruppe mit ihrer bedingten Wahrscheinlichkeit, an unvermeidbaren Ursachen zu sterben, geschätzt werden. Letztere ist per Definition gleich der bedingten Sterbewahrscheinlichkeit im Referenzland für dieselbe Alters- und Geschlechtsgruppe. Sobald die Zahl der unvermeidbaren Todesfälle berechnet ist, kann die Zahl der vermeidbaren Todesfälle ermittelt werden. Vermeidbare und nicht vermeidbare Todesfälle werden nach der Wahrscheinlichkeit des Todes in jeder Gruppe und nicht nach den tatsächlichen Todesursachen unterschieden. Somit umfassen die vermeidbaren Todesfälle in diesem Papier diejenigen, die sowohl durch medizinische als auch durch nicht-medizinische Maßnahmen (z. B. Waffenkontrollen) verringert werden können.

Die Häufigkeit der weltweiten vermeidbaren Sterblichkeit wird sich mit der Verbesserung der Technologie verändern. Sie kann nach oben oder unten gehen, je nachdem, ob die Länder, die die Grenze definieren, weiter vorankommen oder ob die Länder, die darunter liegen, aufholen. Der technologische Fortschritt wird die Grenzverteilung der unvermeidbaren Sterblichkeitsrisiken nach unten und weg von der Verteilung in anderen Ländern verschieben, wodurch deren vermeidbare Sterblichkeit steigt. Er senkt auch die Kosten bestehender Technologien und erleichtert so die Entwicklung von Gesundheitssystemen in ärmeren Ländern. Auf Abb. 1 angewandt, könnte dieser Effekt die Wahrscheinlichkeitskurven Kambodschas nach unten verschieben und die vermeidbare Sterblichkeit verringern. Somit kann RePLY zur Analyse der Dynamik vermeidbarer gesundheitlicher Ungleichheiten verwendet werden, wenn sie auf Paneldaten angewandt wird.

Berechnung für jede Todesart

Diejenigen, die an unvermeidbaren Ursachen sterben, haben definitionsgemäß die potenzielle Lebensspanne, die die Natur zulässt, voll ausgeschöpft und haben eine RePLY gleich eins. Umgekehrt haben diejenigen, die an vermeidbaren Ursachen sterben, nur einen Bruchteil ihrer Lebenserwartung ausgeschöpft: Mit ebenso vielen gesundheitsbezogenen Ressourcen wie ihre Altersgenossen im Referenzland hätten sie die gleiche Lebenserwartung gehabt. Daher ist die RePLY für einen vermeidbaren Tod im Alter x gleich x geteilt durch (x + ẽx), wobei ẽx die Lebenserwartung für eine Person im Alter x im Referenzland ist. Ungleichheiten in RePLY deuten darauf hin, dass das gesamte Gesundheitsergebnis der Bevölkerung durch eine Umverteilung der Ressourcen zwischen den Untergruppen verbessert werden kann.

Ein alternativer Ansatz nimmt die maximale beobachtete Lebenserwartung unter den 191 Ländern als absoluten Standard des erreichten Gesundheitszustands. Die Differenz zwischen einer beobachteten Lebenserwartung und diesem absoluten Standard ist ein Maß für den Gesundheitszustand.8,17,18 Obwohl diese Methode eine gewisse Ähnlichkeit mit RePLY aufweist, geht sie davon aus, dass alle Todesfälle vermeidbar sind, auch die in den Ländern, die am besten abschneiden und den Standard setzen.

Mortalität und Morbidität sind eng miteinander verbunden und können auf verschiedene Weise interagieren.19 Der Stand der Ungleichheiten bei der Mortalität spiegelt jedoch nicht unbedingt den Stand der Morbidität wider. Sobald solidere Daten zur Morbidität zur Verfügung stehen, ist es wünschenswert, RePLY zu erweitern, um den vermeidbaren Verlust von qualitätsbereinigten Lebensjahren (QALYs) zu messen.

Konstruktion von Maßen für gesundheitliche Ungleichheit

Es wird diskutiert, ob gesundheitliche Ungleichheit über Einzelpersonen oder Bevölkerungsuntergruppen gemessen werden sollte.20-24 Idealerweise würden wir gerne sowohl Ungleichheiten innerhalb als auch zwischen Gruppen messen und andere Methoden wie Regression oder Korrelation verwenden, um die Faktoren zu untersuchen, die die Gesamt- und Teilungleichheiten beeinflussen.25 Die Schichtung der WHO-Lebenszeittabellen schränkt unseren Spielraum jedoch auf alters- und geschlechtsspezifische Ungleichheiten ein.

Diese Arbeit konzentriert sich auf Ungleichheiten zwischen Ländern und ist für die internationale Gesundheitsüberwachung und Politikgestaltung nützlicher. Die Methode könnte angewendet werden, um eine Referenzverteilung über verschiedene Regionen innerhalb eines Landes zu konstruieren. Dies ermöglicht eine Konzentration auf Ungleichheiten innerhalb eines Landes und ist somit hilfreicher für die Festlegung der Gesundheitspolitik auf lokaler Ebene.

Ergebnisse

Es werden Streudiagramme der RePLYs von Männern und Frauen in Abhängigkeit vom Alter für ausgewählte Länder dargestellt (Abb. 2, Abb. 3). Japans RePLY für Neugeborene liegt nahe bei eins, was auf einen sehr geringen Anteil vermeidbarer Säuglingssterblichkeit hinweist. Dennoch sinkt die RePLY der japanischen Männer ab dem ersten Lebensjahr drastisch und erreicht erst im Alter von 60 Jahren wieder das Niveau der Neugeborenen. In der Altersgruppe der 1-5-Jährigen haben diejenigen, die sterben, im Durchschnitt weniger als 40 % ihrer potenziellen Lebensjahre erreicht. Auch bei den japanischen Frauen sinkt die RePLY ab dem ersten Lebensjahr stark ab, erreicht aber bis zum Alter von zehn Jahren wieder den Wert von 0,9. Die politische Konsequenz ist, dass das japanische Gesundheitssystem mehr Aufmerksamkeit und möglicherweise mehr Ressourcen auf Kinder im Alter von

Abbildung 2. Durchschnittliche RePLY nach Alter bei Tod – Männer

Abb. 3. Durchschnittliche RePLY nach Sterbealter – Frauen

Wir stellen das Verhältnis von männlicher RePLY zu weiblicher RePLY in Abhängigkeit vom Alter in einem Streudiagramm dar (Abb. 4). Ein Verhältnis, das größer (kleiner) als eins ist, weist auf eine Ungleichheit zwischen den Geschlechtern gegenüber Frauen (Männern) hin. In China ist die Ungleichheit zwischen den Geschlechtern bei Säuglingen am größten – sie beträgt erstaunliche 1,6 (d. h. die RePLY ist bei kleinen Jungen um 60 % höher). Dies hängt wahrscheinlich mit der Ein-Kind-Politik und der gesellschaftlichen Bevorzugung von Jungen zusammen.26 In Japan und der Russischen Föderation hingegen sind Männer in vielen Untergruppen im Alter von 27,28

Abb. 4. Verhältnis der durchschnittlichen RePLY von Männern und Frauen nach Sterbealter

Anhand der durchschnittlichen RePLY von Männern und Frauen für jede Altersgruppe kann für jedes Land ein Index für die Prävalenz der Ungleichheit zwischen den Geschlechtern berechnet werden: Der Index liegt zwischen null und eins; ein höherer Wert zeigt eine größere Prävalenz der Ungleichheit gegenüber Frauen oder Männern an. Anschließend berechnen wir den bevölkerungsgewichteten und ungewichteten Durchschnitt der Indexwerte für 191 Länder. Wie aus Abb. 5 hervorgeht, ist die Ungleichheit zwischen den Geschlechtern am stärksten in der Altersgruppe

Abb. 5. Durchschnittlicher Prävalenzindex der Geschlechterungleichheit in Abhängigkeit vom Alter

Die Ungleichheit zwischen den Geschlechtern auf nationaler Ebene wird der Lebenserwartung bei der Geburt gegenübergestellt (Abb. 6). Die meisten Länder mit einer relativ niedrigen Lebenserwartung bei der Geburt weisen auch eine höhere Ungleichheit zwischen den Geschlechtern auf. In Ländern mit einer relativ hohen Lebenserwartung bei der Geburt ist die Ungleichheit zwischen Männern und Frauen gleich stark ausgeprägt. Die höchsten Ungleichheiten bei Frauen finden sich vor allem in südasiatischen oder afrikanischen Ländern mit niedrigem Einkommen, wie Nepal (1,087) und Botswana (1,085); die höchsten Ungleichheiten bei Männern finden sich vor allem in unabhängigen Staaten der ehemaligen Sowjetunion, einschließlich der Russischen Föderation (0,893) und Kasachstan (0,918).

Abb. 6. Verhältnis der durchschnittlichen RePLY von Männern und Frauen zur Lebenserwartung bei der Geburt in den verschiedenen Ländern

Das Vorherrschen der weiblichen Ungleichheit in Entwicklungsländern kann darauf zurückzuführen sein, dass das Überleben von Männern unter schlechten wirtschaftlichen Bedingungen als wichtiger angesehen wird.29,30 Wenn sich Frauen (insbesondere Mütter) in einem schlechten Gesundheitszustand befinden, kann auch die Gesundheit ihrer Familienmitglieder (insbesondere der Kinder) darunter leiden,31 was zu einer niedrigen Lebenserwartung für die gesamte Bevölkerung führt.

Schließlich untersuchen wir, wie sich die auf RePLY basierenden Maße für gesundheitliche Ungleichheit zu Ungleichheitsmaßen verhalten, die auf anderen Parametern basieren. Tabelle 1 (verfügbar unter: http://www.who.int/bulletin/volumes/85/9/06-037382/en/index.html) zeigt die Korrelationskoeffizienten zwischen dem RePLY-Gini-Koeffizienten und dem Prävalenzindex für geschlechtsspezifische Ungleichheit sowie zwischen dem Pro-Kopf-BIP, dem Einkommens-Gini-Koeffizienten und drei Bevölkerungsfraktionierungsindizes.32 Alle Indizes werden auf nationaler Ebene gemessen, und ein größerer Fraktionierungsindexwert bedeutet, dass die Bevölkerung entlang dieser Dimension heterogener ist. Wie erwartet ist die vermeidbare gesundheitliche Ungleichheit negativ mit dem durchschnittlichen Einkommensniveau, aber positiv mit der Einkommensungleichheit korreliert. Vermeidbare gesundheitliche Ungleichheit korreliert positiv mit drei Maßen der Bevölkerungsfraktionierung, obwohl die Korrelation mit dem Index der Religionsfraktionierung viel geringer ist. Ethnische Zugehörigkeit und Sprache werden mit dem Gesundheitszustand in Verbindung gebracht, weil davon ausgegangen wird, dass sie die Auswirkungen von Kultur, Klasse, Veränderungen im Lebensverlauf, Diskriminierung, geografischer Selbstkonzentration und Isolierung vom Mainstream widerspiegeln.33

Die geschlechtsspezifische Ungleichheit im Gesundheitsbereich, gemessen durch den Prävalenzindex, weist eine viel geringere Korrelation mit den fünf sozioökonomischen Indikatoren auf, doch die Vorzeichen stimmen mit denen des RePLY-Gini-Koeffizienten überein. Eine mögliche Erklärung dafür ist, dass die meisten geschlechtsspezifischen Ungleichheiten innerhalb von und nicht zwischen verschiedenen Einkommens- oder ethnolinguistischen Gruppen auftreten.

  • Tabelle 1. Korrelation zwischen RePLY-basierten Ungleichheitsmaßen und sozioökonomischen Faktoren
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Schlussfolgerung

Unter Verwendung der Sterblichkeitsgrenze zwischen einer großen Anzahl von Ländern als Benchmark für unvermeidbare Sterblichkeitsrisiken konstruieren wir ein Maß für individuelle Gesundheitsergebnisse – RePLY. Dies kann die gesundheitlichen Ungleichheiten veranschaulichen, die durch interventionsfähige Bedingungen verursacht werden, und so den politischen Entscheidungsträgern helfen, die kosteneffizientesten Interventionen zur Verringerung von Ungleichheiten und zur Verbesserung der Gesundheit zu ermitteln. Das vorgeschlagene Maß entspricht dem Konzept der effektiven Abdeckung, das kürzlich von Shengelia und Kollegen vorgeschlagen wurde.34

Die Nützlichkeit von RePLY wird durch die Untersuchung der alters- und geschlechtsspezifischen gesundheitlichen Ungleichheiten in 191 Ländern demonstriert. Auf RePLY basierende Maße sind informativer als herkömmliche Maße (wie die Lebenserwartung), da sie Ungleichheiten aufdecken, die durch Unterschiede im natürlichen Sterberisiko zwischen Alters- und Geschlechtergruppen verdeckt werden. RePLY kann problemlos zur Messung von Ungleichheiten entlang anderer sozioökonomischer Dimensionen wie ethnischer Zugehörigkeit oder Schichtzugehörigkeit angewandt und auf die Einbeziehung von Morbidität und Mortalität ausgedehnt werden. Da die gemessenen Ungleichheiten durch eine Umverteilung von Ressourcen zwischen Gruppen innerhalb einer Bevölkerung gemildert werden können, kann RePLY nicht nur gesundheitliche Ungleichheit, sondern auch soziale Benachteiligung widerspiegeln.35 ■

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Zugehörigkeiten

  • School of Economics, University of Queensland, Brisbane, Queensland 4072, Australia.
  • School of Population Health, University of Queensland, Brisbane, Australia.

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