Intraplazentares Choriokarzinom: Selten oder unterdiagnostiziert? Report of 2 Cases Diagnosed after an Incomplete Miscarriage and a Preterm Spontaneous Vaginal Delivery

Abstract

Das intraplazentare Choriokarzinom ist ein seltener bösartiger Tumor, der nach einem Schwangerschaftsabbruch, einer Eileiterschwangerschaft, einer Termin- oder Frühschwangerschaft oder nach der Diagnose einer hydatidiformen Mole diagnostiziert wird. Während der Schwangerschaft kommt er möglicherweise häufiger vor als berichtet, da die meisten Patientinnen asymptomatisch sind und Plazenta-Choriokarzinome makroskopisch in der Regel unauffällig sind und häufig mit einem Infarkt verwechselt werden. Auf der Grundlage einer Fallstudie beschreiben wir zwei Fälle von intraplazentarem Choriokarzinom: Der erste Fall wurde im Produkt einer Uteruskürettage nach einer unvollständigen Fehlgeburt identifiziert, der zweite in einer der Plazenta einer bichorionischen Zwillingsschwangerschaft. Die mütterliche Untersuchung ergab keine Hinweise auf eine metastatische Erkrankung, ebenso wenig wie die der Kinder im zweiten Fall. Die beiden Fälle wurden mütterlicherseits mit Serum-hCG überwacht und blieben bis heute krankheitsfrei. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das intraplazentare Choriokarzinom leicht unterdiagnostiziert wird, aber mit der derzeitigen Behandlung ist die Prognose selbst bei Vorliegen von Metastasen ausgezeichnet. Eine routinemäßige mikroskopische Untersuchung aller Plazenten und Abortprodukte kann die tatsächliche Inzidenz dieser Entität erhöhen und folglich ihr Management verbessern.

1. Einleitung

Die trophoblastische Schwangerschaftserkrankung umfasst ein Spektrum von Tumoren, das von hydatidiformen Muttermalen bis zu bösartigeren Formen reicht: das invasive Muttermal, die Plazenta, epitheloide trophoblastische Tumore und das Choriokarzinom. Das intraplazentare Choriokarzinom ist eine fokale neoplastische Proliferation des Trophoblasten der Chorionzotten. Es ist eine seltene Variante des Gestations-Choriokarzinoms, aber aufgrund seiner Seltenheit sind die verfügbaren Informationen immer noch begrenzt, mit wenigen Daten, die aus Einzelfallberichten oder kleinen Fallserien stammen (nur 62 Fälle sind in der Literatur beschrieben). Es macht nicht mehr als etwa 0,04 % aller trophoblastischen Erkrankungen in der Schwangerschaft aus.

Da die histologische Untersuchung der Plazenta jedoch nicht routinemäßig durchgeführt wird und die Läsionen ein unauffälliges Erscheinungsbild haben, wird die tatsächliche Inzidenz wahrscheinlich unterschätzt. In einigen Fallberichten erfolgte die Diagnose nach Aborten im ersten Trimester, in anderen nach hydatidiformen Muttermalen und Früh- oder Terminschwangerschaften, wobei die meisten Fälle im dritten Trimester bei asymptomatischen Frauen festgestellt wurden.

Die Ätiologie, Pathogenese, der natürliche Verlauf und die adäquate Therapie des Choriokarzinoms sind noch unbekannt. Die in der Literatur berichteten Fälle beschreiben unterschiedliche Verläufe. In einigen Fällen beschreiben die Autoren einen tödlichen Ausgang in Verbindung mit mütterlichen oder fötalen/kindlichen Metastasen (insbesondere in der Lunge), während in anderen Fällen keine Auswirkungen auf Mutter und Kind zu verzeichnen waren. Es wurde auch über Komplikationen wie intrauterine Wachstumsbeschränkung, Frühgeburt, fetale Anämie und transplazentare Blutungen berichtet.

Da diese Krankheit potenziell heilbar ist und ein längerer Zeitraum zwischen Entbindung und Behandlung sich negativ auf das Ergebnis auswirkt, ist eine frühzeitige Diagnose wichtig.

Die Behandlungstrends haben sich ebenfalls geändert. Bei metastasierter Erkrankung war die Prognose vor 1980 sehr schlecht, und die 5 gemeldeten Fälle endeten mit dem Tod der Mutter. Einige Autoren beschrieben, dass die Verabreichung von Methotrexat allein bei der Behandlung von Metastasen erfolgreich war. Die Hysterektomie ohne adjuvante Behandlung erwies sich als unwirksam, aber nach Beginn der Behandlung mit Chemotherapie verbesserte sich die Prognose dramatisch, mit einer kürzlich berichteten langfristigen Remissionsrate von 100 %. Bei nicht metastasierter Erkrankung wurde in einem kürzlich veröffentlichten Leitfaden eine isolierte Überwachung des mütterlichen hCG-Serums empfohlen. Eine zusätzliche Operation oder Chemotherapie scheint unnötig zu sein.

In diesem Artikel werden zwei Fälle von intraplazentarem Choriokarzinom beschrieben, die nach einem klinischen Verdacht auf eine unvollständige Fehlgeburt und eine spontane vaginale Frühgeburt diagnostiziert wurden. Wir haben die klinischen Akten der Mütter, bei denen ein intraplazentares Choriokarzinom diagnostiziert wurde, und ihrer Säuglinge überprüft, und die Studie wurde von der örtlichen Ethikkommission für Forschung genehmigt.

2. Fallvorstellung

2.1. Fall 1

Primigravida, 29 Jahre alt, ohne nennenswerte geburtshilfliche oder medizinische Vorgeschichte, stellte sich im Dezember 2010 mit vaginalen Blutungen und einer 8-wöchigen Amenorrhoe vor.

Die körperliche Untersuchung war normal. Die Ultraschalluntersuchung zeigte eine Plazenta mit hypoechogenen Bläschenbildungen ohne Embryo. Der hCG-Serumspiegel lag bei 141723 mUI/ml. Es wurde eine aspirative Kürettage durchgeführt. Bei der mikroskopischen Untersuchung wurden gleitende Blätter aus zytotrophoblastischem und mehrkernigem Synzytium ohne Stroma festgestellt (Abbildungen 1(a), 1(b) und 1(c)).


(a)

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(e)

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(a)
(b)
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Abbildung 1
Plazentare histologische Merkmale von Fall 1 im Alter von 8 Schwangerschaftswochen und Fall 2 im Alter von 32 Schwangerschaftswochen. Chorionzotten (kleiner Pfeil), umgeben von Tumor-Trophoblastenzellen. Mitotische Figuren (Kopfpfeil).

Die CT-Aufnahme der Brust und die MRT des Gehirns zeigten keine Metastasen. Einen Monat nach der Kürettage kehrten die hCG-Serumspiegel spontan in den Normalbereich zurück. Die Nachuntersuchung in den folgenden zwei Jahren ohne Therapie war negativ.

Im Dezember 2012 wurde sie erneut schwanger, was durch einen Schwangerschaftsdiabetes erschwert wurde. Die Wehen wurden in der 39. Woche eingeleitet und sie brachte vaginal ein 3470 g schweres weibliches Neugeborenes zur Welt. Die histopathologische Untersuchung der Plazenta ergab keine Anzeichen eines intraplazentaren Choriokarzinoms, und die hCG-Serumwerte waren nach der Geburt negativ. Das Kind hatte keine Anzeichen einer metastatischen Erkrankung und ist wohlauf.

2.2. Fall 2

Primigravida, 29 Jahre alt, ohne nennenswerte geburtshilfliche oder medizinische Vorgeschichte, hatte eine unkomplizierte Schwangerschaft mit normalen fetalen Ultraschallbefunden während der gesamten Schwangerschaft. Im August 2013 brachte sie spontan vaginal bichorionische Zwillinge mit 32 Wochen und 5 Tagen zur Welt. Die Neugeborenen wogen 2020 g und 1935 g. Sie wurden aufgrund der Frühgeburtlichkeit auf der Neugeborenen-Intensivstation aufgenommen. Die postpartale Periode verlief ereignislos. Die Plazenta (fusioniert) wies keine makroskopisch sichtbaren Läsionen auf, wurde aber aufgrund der Frühgeburtlichkeit zur histologischen Routineuntersuchung eingeschickt.

Die Plazenta des ersten Zwillings war 19 × 10 × 3 cm groß, und die mikroskopische Untersuchung zeigte ein intraplazentarisches Choriokarzinom, das durch eine fokale Proliferation von Zytotrophoblasten und Synzytiotrophoblasten im Intervillarraum ohne Beteiligung der angrenzenden Chorionzotten gekennzeichnet war (Abbildungen 1(d), 1(e) und 1(f)). Es gab keine Invasion des stromalen oder vaskulären Gewebes. Die körperliche Untersuchung der Mutter, der Ultraschall, der hCG-Serumspiegel, die CT-Untersuchung des Brustkorbs und die MRT des Gehirns waren einen Monat nach der Entbindung normal.

Die Nachuntersuchung ist bis heute negativ, lediglich die hCG-Überwachung wurde durchgeführt. Sowohl die Mutter als auch die Kinder sind seit 3 Jahren krankheitsfrei.

3. Diskussion

Das intraplazentare Choriokarzinom ist ein selten gemeldeter bösartiger Tumor, der aus dem Trophoblasten der Chorionzotten entsteht. Die meisten der in der Literatur berichteten Fälle folgen auf die Diagnose einer hydatidiformen Mole, aber sie können auch auf eine ansonsten normale nichtmolare Plazenta folgen. Der erste Bericht stammt aus dem Jahr 1963, als Driscoll einen „Zufallsbefund eines Choriokarzinoms in einer Termingeldplazenta“ beschrieb. Fukunaga und Nomura definierten es ebenfalls als eine „neoplastische Trophoblastenproliferation, die auf der Plazenta lokalisiert ist und das Fehlen von Metastasen impliziert“. Andere Autoren beschrieben jedoch assoziierte mütterliche oder fetale metastatische Läsionen, insbesondere in der Lunge, die für beide tödlich sein können. Gelegentlich wird ein Tumor in der Plazenta trotz Metastasierung beim Neugeborenen nicht erkannt. In einigen dieser Fälle war dies sicherlich auf die fehlende Untersuchung der Plazenta zurückzuführen. Es wurde auch von massiven transplazentaren fetalen Blutungen berichtet. Einige Autoren halten daher den Begriff „intraplazentares Choriokarzinom“ für zutreffender, da auch Fernmetastasen möglich sind.

Die Prävalenz des Choriokarzinoms ist gering, aber es tritt am häufigsten bei Frauen im Alter von weniger als 15 oder mehr als 45 Jahren sowie bei Mehrgebärenden auf. Aufgrund des subtilen Charakters des groben Erscheinungsbildes dieser Läsionen ist es jedoch wahrscheinlich, dass viele Fälle nicht diagnostiziert werden und die tatsächliche Inzidenz höher ist als dokumentiert.

Die Ätiologie und Pathogenese der Läsionen sind immer noch unbekannt.

Die pränatale Diagnose dieser Entität ist selten möglich und widersprüchlich, aber eine Massenläsion kann gefunden werden. Die mütterlichen Symptome, wenn vorhanden, sind ebenfalls unspezifisch. Am häufigsten treten vaginale Blutungen auf, aber auch Symptome im Zusammenhang mit der Metastasierung wie Hämoptysen oder Husten wurden berichtet. In der Mehrzahl der Fälle verläuft die Krankheit jedoch klinisch unauffällig, und die Diagnose basiert auf der pathologischen Untersuchung der Plazenta oder des RPOC. Zu den fetalen und geburtshilflichen Komplikationen, über die berichtet wurde, gehören fetomaternale Blutungen, Plazentaablösung, fetaler Hydrops, Anämie, intrauterine Wachstumsrestriktion und fetaler Tod. In unserem ersten Fall war eine vaginale Blutung das Symptom, das die Frau ins Krankenhaus führte. Der zweite Fall wurde zufällig in einer der Plazentas einer Zwillingsschwangerschaft diagnostiziert, als die Plazenta aufgrund einer Frühgeburt untersucht wurde. Die Mutter hatte keine Symptome, und es gab keine fetalen Komplikationen im Zusammenhang mit dem Tumor.

Was die pathologischen Befunde betrifft, so sind die Läsionen in der Regel makroskopisch nicht sichtbar oder haben ein unauffälliges Aussehen, so dass sie häufig mit einem Infarkt verwechselt werden. Liu und Guo untersuchten das unterschiedliche Erscheinungsbild der Läsionen und stellten fest, dass es sich um einzelne oder multiple Knoten handelt, die einem Infarkt ähneln. Mikroskopisch ist die fokale Proliferation von Zyto- und Synzytiotrophoblasten (biphasisch) in den Stammzotten, die in den Intervillarraum hineinragen, mit einer signifikanten Nekrose im Zentrum das typische Muster. In einigen Berichten wird eine stromale oder vaskuläre Invasion beschrieben. In unseren beiden Fällen gab es eine mikroskopische Proliferation sowohl von Zytotrophoblasten als auch von Synzytiotrophoblasten, die den Intervillarraum besetzten, ohne stromale oder vaskuläre Invasion.

Eine ausführliche mütterliche körperliche Untersuchung, Serum-hCG, Röntgen, Ultraschall, CT und MRT sollten immer durchgeführt werden, um eine Metastasierung auszuschließen, wenn ein Choriokarzinom in situ vermutet oder bestätigt wird, da das klinische Ergebnis vom Vorhandensein einer Metastasierung abzuhängen scheint.

Die optimale Behandlung des intraplazentaren Choriokarzinoms ist noch unklar. Einer Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2003 zufolge betrug die Gesamtüberlebensrate nach 5 Jahren bei Choriokarzinom mit alleiniger Hysterektomie 41 %, wenn keine Metastasen vorhanden waren, und 19 % bei den metastasierten Fällen, bevor eine Chemotherapie verfügbar war. Eine Chemotherapie erhöhte die Überlebensrate auf fast 100 %. Die Behandlung von nicht metastasierten Erkrankungen ist jedoch umstritten. Einige Autoren beschreiben Fälle, in denen nur eine Überwachung erfolgreich war. Einige Autoren schlugen vor, dass „Patienten mit einem auf die Plazenta beschränkten Choriokarzinom, bei denen der hCG-Serumspiegel nach der Entfernung der Plazenta rasch abfällt, keine Chemotherapie benötigen, sondern lediglich eine engmaschige fetale und mütterliche Überwachung“. In einer kürzlich veröffentlichten Übersicht und Management-Leitlinie aus dem Jahr 2016 wird ebenfalls nur eine Überwachung bei nicht metastasierter Erkrankung empfohlen. In unseren Fällen gab es keine Anzeichen für eine Streuung und das hCG-Serum sank schnell ab, so dass die Frauen nicht mit einer Chemotherapie behandelt wurden, sondern mit Beta-HCG und Bildgebung überwacht wurden, wobei die Nachsorge bis jetzt negativ war. Im ersten Fall war die Frau nach drei Jahren wieder schwanger und hatte keine Komplikationen oder Anzeichen der Krankheit.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass sich das intraplazentare Choriokarzinom als ein Spektrum von klinischen Entitäten manifestieren kann, das von einer zufälligen Läsion, die bei der pathologischen Untersuchung der Plazenta diagnostiziert wird und keine nachteiligen Auswirkungen auf Mutter oder Kind hat, bis hin zu einer metastasierenden mütterlichen oder kindlichen Erkrankung reicht. Aufgrund des potenziell tödlichen Ausgangs dieser Erkrankung, wenn sie nicht behandelt wird, ist eine sorgfältige Untersuchung von Mutter und Kind nach der Diagnose wichtig. Die tatsächliche Prävalenz der Krankheit ist möglicherweise höher als dokumentiert, da nicht routinemäßig alle Plazenten nach jeder Entbindung untersucht werden. Da eine frühzeitige Diagnose und ein angemessenes Management von entscheidender Bedeutung sind, sollten die Leistungserbringer des Gesundheitswesens verstärkt für das Vorhandensein dieser Läsionen und ihrer Manifestationen sensibilisiert werden.

Interessenkonflikte

Die Autoren erklären, dass es keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieses Artikels gibt.

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