Veterans Health Administration:

Indledning

Kongressen er interesseret i at øge adgangen til pleje for veteraner tættere på deres bopæl.1 Etableringen af Community-Based Outpatient Clinics (CBOC’er) betragtes af nogle som en metode til at øge adgangen til pleje.2 Denne rapport giver et overblik over, hvorfor Department of Veterans Affairs (VA) har etableret CBOC’er, beskriver, hvordan de ledes og administreres, diskuterer de medicinske ydelser, der leveres på CBOC’er, og opsummerer, hvad man ved om kvaliteten og omkostningerne ved at yde pleje i CBOC’er sammenlignet med primærbehandlingsklinikker på Department of Veterans Affairs Medical Centers (VAMC’er). Endelig beskrives processen for udvikling af et nyt CBOC.

The VA Health Care System

The Department of Veterans Affairs tilbyder en række ydelser og tjenester til veteraner, der opfylder visse regler for berettigelse, herunder hospitals- og lægebehandling, invaliditetserstatning og pensioner,3 uddannelse,4 erhvervsrevalidering og beskæftigelsestjenester, bistand til hjemløse veteraner,5 garantier for boliglån,6 og administration af livsforsikringer samt forsikring til beskyttelse mod traumatisk skade for soldater og dødsfaldsydelser, der dækker begravelsesudgifter. VA gennemfører sine programmer i hele landet gennem Veterans Benefits Administration (VBA), Veterans Health Administration (VHA), National Cemetery Administration og Board of Veterans Appeals (BVA).

VHA er en direkte tjenesteudbyder snarere end en sygeforsikringsselskab eller betaler af sundhedsydelser. VA-sundhedstjenester er generelt tilgængelige for alle ærefuldt udskrevne veteraner fra de amerikanske væbnede styrker, som er tilmeldt VA’s sundhedssystem.7 På grundlag af et prioriteret tilmeldingssystem indplaceres veteraner, der er tilmeldt systemet, i prioriterede grupper. I henhold til dette system beslutter VA hvert år, om dets bevillinger er tilstrækkelige til at betjene alle indskrevne veteraner. Hvis ikke, kan VA stoppe med at indskrive dem i de lavest prioriterede grupper.8

Va’s sundhedsplejesystem er organiseret i 21 geografisk definerede Veterans Integrated Service Networks (VISNs). I FY2009 drev VHA anslået 153 medicinske centre, 135 plejehjem, 783 ambulante og fællesskabsbaserede ambulatorier (CBOC’er), 6 uafhængige ambulatorier og 271 Readjustment Counseling Centers (Vet Centers).9 VHA driver også 10 mobile ambulatorier.

VHA betaler for pleje, der ydes til veteraner af udbydere i den private sektor på honorarbasis under visse omstændigheder. Der ydes også indlagt og ambulant pleje i den private sektor til berettigede pårørende til veteraner under Civilian Health and Medical Program of the Department of Veterans Affairs (CHAMPVA). VHA yder også tilskud til opførelse af statsejede plejehjem og hjemmeplejefaciliteter og samarbejder med forsvarsministeriet (DOD) om at dele sundhedsressourcer og -tjenester.

Ud over at yde direkte patientpleje til veteraner er VHA’s andre lovbestemte opgaver at udføre medicinsk forskning, at fungere som beredskabsback-up for Forsvarsministeriets (DOD) medicinske system under en national sikkerhedskrise, at yde støtte til det nationale katastrofemedicinske system og Department of Health and Human Services efter behov og at uddanne sundhedspersonale for at sikre et tilstrækkeligt udbud af sundhedspersonale til VA og nationen. I næste afsnit gives en kort oversigt over begrundelsen for at oprette CBOC’er.

Transformation af VHA og oprettelse af CBOC’er

Siden begyndelsen af 1920’erne havde VA-sundhedssystemet primært været et hospitalsbaseret, stationært sundhedssystem.10 Fra 1960’erne udvidede Kongressen gradvist adgangen til ambulant behandling.11 Flere forskningsundersøgelser rapporterede, at “en stor del af indlæggelserne på VA-hospitaler i midten af 1980’erne og begyndelsen af 1990’erne var ikke-akutte og kunne have været behandlet i et ambulant miljø, hvis ambulante plejeydelser havde været geografisk tilgængelige. “12 En anden undersøgelse viste, at “manglende geografisk adgang til VA-ambulant pleje kan føre til højere risiko for genindlæggelse efter udskrivelsen. “13

I midten af 1990’erne erkendte VA, at systemet måske ønskede at reagere på visse ændringer, der fandt sted på det private sundhedsmarked, og begyndte en proces med at omstrukturere sit netværk til levering af sundhedsydelser. VA oprettede regionale netværk (Veterans Integrated Service Networks ) og decentraliserede visse budgetmyndigheder til disse netværk.14 Endvidere gjorde fremskridt inden for medicinsk teknologi, såsom laser og andre minimalt invasive kirurgiske teknikker, det muligt at yde pleje, der tidligere blev ydet på hospitaler, på ambulant basis. VA begyndte også at udvikle en strategi for at udvide sin kapacitet til at yde ambulant primær pleje, især for veteraner, som måtte rejse langt for at modtage pleje på VA-institutioner.15 For at lette adgangen til primær pleje tættere på de steder, hvor veteranerne bor, begyndte VHA at indføre et system til godkendelse og oprettelse af CBOC’er.16 I januar 1994 etablerede VHA-hospitalet i Amarillo, TX – nu beliggende i Childress, TX – det, der generelt anerkendes som den første VHA-kommunale klinik.17 Før etableringen af denne klinik skulle en klinik for at etablere et CBOC have en arbejdsbyrde på 3.000 besøg eller mere og skulle være beliggende mindst 100 miles eller tre timers rejsetid væk fra det nærmeste VHA-hospital for at kunne etablere et CBOC. I 1995 udstedte VHA et direktiv om at fjerne disse begrænsninger og udvide sit netværk af CBOC’er.18 De nye planlægningskriterier for CBOC’er blev bl.a. baseret på (1) den berettigede veteranpopulation, (2) de tjenester, der skal leveres, (3) omkostningerne ved de tilgængelige alternativer og (4) finansieringskilder.19 Den nuværende proces for udvikling af CBOC’er behandles senere i denne rapport.

Siden VHA indledte sit CBOC-initiativ i 1995, er der åbnet over 700 klinikker.20 Figur 1 viser antallet af aktive CBOC’er for hvert finansår fra 1999 til og med forventet 2010.

Figur 1. Aktive fællesskabsbaserede ambulante klinikker, FY1999-FY2010

Kilde: Diagram tilpasset af Congressional Research Service, fra Department of Veterans Affairs, Office of Inspector General, Informational Report, Community-Based Outpatient Clinic Cyclical Reports, Report No. 08-00623-169, Washington, DC, July 16, 2009, p. 3.

Data for FY2009 tilpasset fra Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration, Office of Legislative Programs, december 2009. Data for FY2010 er tilpasset fra Department of Veterans Affairs, FY2010 Budget Submission: Medical Programs and Information Technology Programs, Volume 2, Washington, DC, maj 2009, s. 1E-4.

Notes: I nogle år suspenderes tjenesterne i nogle CBOC’er og overføres til nærliggende CBOC’er, hvilket er årsagen til faldet i antallet af aktive CBOC’er i disse år. På grundlag af budgetforslaget for FY2010 forventer VA at åbne yderligere 50 CBOC’er i FY2010.

Generelt defineres et CBOC som et fast sundhedssted, der er geografisk adskilt eller adskilt fra den overordnede medicinske facilitet.21 Dette sted kan være VA-drevet, kontraheret eller en kombination af de to; CBOC’er skal dog have det nødvendige professionelle medicinske personale, adgang til diagnostisk testning og behandlingskapacitet og henvisningsordninger for at sikre kontinuitet i behandlingen af nuværende og berettigede veteranpatienter. Et CBOC kan tilbyde primær pleje, specialiseret pleje, subspecialiseret pleje, mental sundhed og apoteksydelser. Det skal bemærkes, at ydelserne kan variere fra klinik til klinik.

Der findes i øjeblikket 783 aktive CBOC’er i hele USA og dets territorier, herunder Amerikansk Samoa, Guam, Puerto Rico og Jomfruøerne. Over 2,8 millioner patienter blev set på CBOC’er i løbet af FY2008.22 Ifølge forskellige undersøgelser foretaget af VA har CBOC’er været i stand til at betjene veteraner på en mere effektiv måde ved at forbedre adgangen til sundhedstjenester og yde primær og mental sundhedspleje af høj kvalitet.23 I næste afsnit diskuteres det, hvordan CBOC’er forvaltes i hele VA-sundhedssystemet.

Administration og forvaltning af CBOC’er

Alle Community-Based Outpatient Clinics opererer under tilsyn og vejledning af et enkelt VA-hospital eller medicinsk center (VAMC). Det overordnede VAMC har det administrative ansvar for sine CBOC’er, især med hensyn til at opretholde kvaliteten af behandlingen (omtalt senere i denne rapport).

CBOC’er drives af VA- og/eller kontraktansatte medarbejdere. Generelt falder CBOC’er i tre hovedkategorier:24

  • VA-ejede – et CBOC, der ejes og bemandes af VA-personale. Lokalet er også ejet af VA.
  • Leased – et CBOC, hvor lokalerne er leaset (udliciteret), men bemandet af VA-personale.
  • Contracted – et CBOC, hvor lokalerne og personalet ikke er VA-personale. Dette er typisk en udbyder af typen Healthcare Management Organization (HMO), hvor der kan være flere steder tilknyttet en enkelt stationsidentifikator.

Tabel 1 viser antallet og den procentvise fordeling af CBOC’er efter disse tre kategorier for FY2009.

Tabel 1. CBOC’er efter kategori, FY2009

Type af CBOC

Antal af CBOC’er

Procentdel

VA-Ejet

Leaset

Kontraheret

Total

Kilde: Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration, Office of Legislative Affairs, december 2009.

Notes: Data er aktuelle pr. 30. september 2009. For FY2009 rapporterede VA, at de havde et anslået antal på i alt 803 CBOC’er i Department of Veterans Affairs, FY2010 Budget Submission: Medical Programs and Information Technology Programs, Vol.2, Washington, DC, maj 2009, s. 1E-4. CRS har ikke været i stand til at få denne uoverensstemmelse til at stemme overens.

Kontrakter om CBOC’er

The Veterans’ Health Care Eligibility Reform Act (P.L. 104-262) autoriserede VA til at opnå sundhedsressourcer ved at indgå kontrakter eller andre aftaler med enhver sundhedsinstitution, enhed eller enkeltperson. Der er tre vedtægter i den gældende lov, der bemyndiger VA til at indgå kontrakter med henblik på oprettelse af CBOC’er:

  • Title 38 United States Code (U.S.C.) §8153 – giver VA mulighed for at indhente sundhedsressourcer såsom sundhedsudbydere, andre enheder eller enkeltpersoner. Kontrakter kan anvendes til at opnå professionelle tjenester alene eller en omfattende praksis, der omfatter det fysiske anlæg, hvor tjenesterne leveres.
  • Title 38 U.S.C. §7409-autoriserer VA til at indgå kontrakter med skoler for medicin, tandlægevidenskab, fodterapi, optometri og sygepleje. Denne lov omfatter også klinikker og andre grupper eller enkeltpersoner, der er i stand til at yde medicinsk specialisttjeneste til VA-faciliteter.
  • Title 38 U.S.C. §8111-autoriserer VA til at indgå aftaler med Forsvarsministeriet (DOD) om at dele sundhedsplejeressourcer. Denne lov kan anvendes til at oprette CBOC’er på DOD-faciliteter ved hjælp af DOD-personale, VA-personale eller en kombination af DOD- og VA-personale.

For CBOC’er, der er indgået kontrakt med, skal kontrahenten stille sundhedspersonale, medicinske faciliteter, medicinsk udstyr, forsyninger og alle administrative funktioner til rådighed, der er tilstrækkelige til at opnå det aftalte plejeniveau på en måde, der er i overensstemmelse med VHA-standarderne, og opfylde de krav og retningslinjer, der er fastsat i den seneste udgave af Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO, nu kaldet The Joint Commission) akkrediteringsmanualer. Generelt henviser kontaktpersonen i forbindelse med kontraktlig pleje veteraner til det nærmeste VAMC for specialbehandling, omfattende diagnostik og ikke-akutte hospitalsindlæggelser. I henhold til kontrakten kræver VA, at kontrahenten anvender VA’s Computerized Patient Record System (CPRS) til dokumentation af al patientrelateret pleje, herunder klinisk pleje, forvaltning af aftaler, udfyldelse af kliniske påmindelser, anmodninger om konsultation, planlægning eller bestilling af medicin ved hjælp af VA-formulæret, anmodninger om proteser og alle andre computerfunktioner i forbindelse med patientpleje. CBOC’er er typisk åbne mindst fem dage om ugen i mindst 40 timer. Disse dage og tidspunkter kan ændre sig på grundlag af kontrakten.

Når en CBOC-kontrakt skal fornyes, skal den gennemgås af VA Central Office og godkendes af Veterans Secretary of Veterans Affairs. Ud over beskrivelsen af kontraktvilkårene skal VISN eller faciliteten indsende et informationsark, der skal indeholde en begrundelse for fortsat drift af CBOC’en i henhold til en kontrakt i forhold til en model med VA-personale, samt oplysninger om demografi, anvendelse og omkostninger. Resultaterne af denne gennemgang kan enten føre til fornyelse af den nuværende kontrakt, indhentning af en ny kontrakt eller konvertering til en CBOC-model med VA-personale.

Kontrakt-CBOC’er (og deres udbydere) opererer under et kapitaliseret betalingssystem, og kontrahenten får en månedlig kapitaliseret sats for hver patient, der er tilmeldt.25 For nytilmeldte patienter begynder betalingerne i den måned, hvor patienten bliver set første gang. Det næste afsnit i rapporten omhandler etableringen af CBOC’er i samarbejde med Forsvarsministeriet (DOD) og Department of Health and Human Services/Indian Health Services (IHS).

CBOC-samarbejde med DOD og IHS

Ud over at indgå kontrakter om CBOC-tjenester har VA etableret aftalememorandummer (MOU) med både Forsvarsministeriet (DOD) og Department of Health and Human Services/Indian Health Services (IHS) med henblik på at etablere CBOC’er.

VA/DOD-aftaler kan have mange former:26

  • VA kan bruge DOD-rum til kun at behandle VA-patienter.
  • DOD kan bruge VA-rum til kun at behandle DOD-patienter.
  • VA og DOD kan bruge fælles rum, men hver behandler sine egne modtagere. Hjælpetjenester kan udliciteres eller leveres til begge modtagere i det fælles CBOC.
  • VA og DOD kan anvende fælles lokaler til behandling af de kombinerede patientpopulationer.

VHA har også indgået aftaler om deling med IHS for at forbedre adgangen til sundhedsydelser for veteraner fra indianske og alaskaindfødte stater. Disse aftaler har tendens til at tilbyde IHS jord eller lokaler til et CBOC med VA-personale, samtidig med at IHS-udbydere får mulighed for at anvende VA’s sundhedsinformationsteknologi.27 Ifølge VA gør CBOC’er, der opererer under disse fælles partnerskaber, det muligt at dele ressourcer, faciliteter og personale mellem VA og DOD eller IHS for at øge adgangen til og yde primær og mental sundhedspleje.28

Medicinske ydelser i CBOC’er

Generelt får alle veteraner, der modtager pleje gennem VA, en standardpakke med medicinske ydelser, der omfatter forebyggende pleje29 , indlagt30 og ambulant31 diagnostiske og behandlingsmæssige ydelser32 samt medicin og medicinske forsyninger33 . Primærpleje omfatter, men er ikke begrænset til, vurdering, diagnose og medicinsk nødvendig(e) behandling(er) af fysiologiske og patologiske tilstande, der ikke kræver henvisning til specialiseret behandling eller hospitalsindlæggelse. Plejen er rettet mod sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse, behandling af akutte og kroniske medicinske tilstande og farmakologisk behandling. Mange steder er der mindst én psykolog, hvoraf de fleste er psykologer. 34 Forskning har vist, at CBOC’er har forbedret de mentale sundhedstjenester gennem VA-mandateret rutinemæssig screening for depression, alkoholproblemer, traumatisk hjerneskade (TBI), posttraumatisk stresslidelse (PTSD) og militært seksuelt traume (MST).35 Psykiatere, socialrådgivere og sygeplejersker inden for mental sundhed anvendes også og arbejder sammen med primærplejepersonalet for at opfylde veteranernes mentale sundhedsbehov. CBOC-patienter, der har brug for specialbehandling, hospitalsindlæggelse eller udvidede medicinske ydelser, henvises ofte til det overordnede VA-sygehus.

Access, Quality, and Cost of Care

Der har været adskillige forskningsundersøgelser om adgang, kvalitet af pleje og omkostninger ved at yde pleje gennem CBOC’er. For at undersøge, om CBOC’er yder ensartet, sikker og højkvalitetsbehandling, blev der i 1998 på anmodning af VA Undersecretary of Health iværksat præstationsvurderinger. En plan blev udarbejdet af ministeriets Health Services Research and Development Service for at skabe præstationsmålinger til at evaluere de enkelte CBOC’er og programmet som helhed på flere områder: adgang til pleje, omkostninger, mental sundhed, kvalitet, tilfredshed og udnyttelse36 . På grundlag af data fra tre præstationsrapporter37 blev der i 2002 offentliggjort flere undersøgelser om adgang og udnyttelse, kvalitet af pleje, patienternes opfattelse af pleje og omkostninger ved pleje.38 Disse offentliggjorte undersøgelser giver en vis analyse af kvaliteten og omkostningerne ved den pleje, der ydes gennem CBOC’er.

Access to Care

En forskningsundersøgelse har vist, at CBOC’er har forbedret den geografiske adgang til primær pleje og mentale sundhedstjenester for veteraner.39 Ifølge denne undersøgelse har stigninger i antallet af klinikker forbedret den geografiske adgang for veteraner i underforsynede områder, hvilket har resulteret i en betydelig stigning i antallet af veteraner fra disse underforsynede områder, der benytter sig af VA-tjenester. Desuden kan CBOC’er, selv om de giver tættere adgang til VA-sundhedstjenester, også reducere behovet for eller det beløb, der kræves til godtgørelse for modtagernes kørselsgodtgørelse for kørsel.40

Sikring af kvaliteten af pleje

VA’s hensigt med at oprette Community-Based Outpatient Clinics var at øge adgangen til primær pleje og sundhedstjenester for veteraner.41 Selv om CBOC’er kan være placeret i en række forskellige geografiske områder, lige fra landdistrikter til byer, kræver VA’s politikker, at veteraner modtager en ensartet standard for pleje på alle VHA-sundhedsfaciliteter for at sikre kontinuitet i pleje og kvalitet for veteranen. For CBOC’er på kontrakt skal ydelserne være sammenlignelige med de ydelser, der ydes til veteraner, som ses på CBOC’er med VA-personale, og de skal overholde de standarder, der er fastsat i VA-regulativer og -politikker. Generelt omfatter disse standarder, men er ikke begrænset til, kvalitet, patientsikkerhed og præstation.42

Med hensyn til kliniske indikatorer giver Office of Quality and Performance årlig feedback om CBOC’s præstationer, herunder undersøgelser af patienttilfredshed, forebyggende pleje og kliniske retningslinjer.43 Ud over rettidige administrative og kliniske evalueringer skal alle CBOC’er integreres i deres overordnede VAMC-kvalitetsstyringsprogram og opfylde standarderne fra The Joint Commission. Ved at uddelegere kvalitetssikring og kvalitetsforbedring til de enkelte VISN’er er VA i stand til at vurdere CBOC’ernes overholdelse af evidensbaserede standarder for pleje og til at undersøge yderligere, hvis faciliteterne ikke lever op til kravene eller de forventede standarder. Under evalueringen af CBOC’s præstationer kan VISN’erne beslutte ikke at åbne en planlagt klinik eller at lukke en klinik i drift på grundlag af CBOC’s evne til at modtage veteraner fra serviceområdet på et andet lokalt baseret sted, manglende evne til at indgå kontrakt om pleje i lokalsamfundet og/eller manglende evne til at skaffe passende personale eller lokaler.44

Systematiske undersøgelser af administrative og ledelsesmæssige aspekter af CBOC’er udføres også af VA Office of Inspector General (OIG), som krævet af Kongressen.45 Resultaterne og anbefalingerne fra OIG har til formål at sikre, at CBOC’erne “drives på en måde, der giver veteraner en ensartet, sikker sundhedspleje af høj kvalitet i overensstemmelse med VA’s politikker og procedurer”.”46 De seneste CBOC-inspektioner, som har varieret fra sted til sted, omhandler en række områder, herunder sikring af patienternes auditive privatliv under check-in, undersøgelse af CBOC’s adgang for handicappede patienter, foranstaltninger til sikring og beskyttelse af sundhedsjournaler, sikring af kliniske kompetencer, overvågning af lægeassistenters samarbejdspraksis, sikring af kvalitets- og sikkerhedsstandarder ved udlevering af ambulant medicin, tilsyn og håndhævelse i overensstemmelse med kontraktvilkårene og forbedring af processen for lægeprivilegier (og reprivilegering), blandt andre ting.47

Der er også blevet foretaget nogle undersøgelser af kvaliteten af den pleje, der leveres på CBOC’er. En offentliggjort undersøgelse har vist, at CBOC’er samlet set leverer en pleje af samme kvalitet som primærplejeklinikker på de overordnede VAMC’er48 . Ifølge forfatterne til denne undersøgelse, da data fra VHA’s Prevention Index (PI) og Chronic Disease Care Index (CDCI)49 blev sammenlignet for både CBOC’er og moder-VAMC’er, “var CBOC’er samlet set ikke signifikant forskellige fra moder-VAMC’er på 15 af de 16 indikatorer for Prevention Index og Chronic Disease Care Index “50. PI og CDCI måler, i hvor høj grad VA-leverandørerne overholder nationalt accepterede kliniske retningslinjer for primær forebyggelse og tidlig sygdomsopsporing af patienter med kroniske sygdomme som diabetes og hypertension51 . En anden undersøgelse, der sammenligner kvaliteten af behandlingen mellem CBOC’er med kontrakt og CBOC’er med VA-personale, viste, at baseret på “to målinger – influenzavaccination blandt patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (COPD) og nethindesundersøgelse blandt diabetespatienter” – var kvaliteten ens i både CBOC’er med VA-personale og CBOC’er med kontrakt52 .

Kostning af behandling af veteraner i CBOC’er

Sammenlignende omkostningsundersøgelser af CBOC’er og primære sundhedsklinikker på VAMC’er har fokuseret på omkostninger pr. patient, omkostninger pr. besøg og samlede direkte omkostninger. Øget geografisk adgang, omkostninger for patienten i køretid og øget adgang til VA-sundhedspleje er også blevet gennemgået. Generelt har disse undersøgelser vist, at CBOC-omkostningerne er lavere end omkostningerne for patienter, der modtager behandling på de primære VAMC-klinikker, hvor de er hjemmehørende. Et specifikt mål, som VA satte sig ved overgangen fra hospitalsbaseret pleje til ambulant pleje, var at reducere omkostningerne pr. bruger med 30 %.53 I en nyere undersøgelse af omkostningssammenligninger mellem CBOC’er og VAMC-klinikker var de samlede direkte omkostninger lavere for VA-personale i CBOC-patienter på grund af “lavere omkostninger til specialiserede og supplerende plejeydelser”.”54 Selv om dette kan skyldes, at primær pleje på CBOC’er erstatter dyr special- og hjælpepleje på VAMC’er, er dette alternativ ifølge forfatterne af denne undersøgelse i stand til at yde pleje til en lavere pris end den traditionelle leveringsmodel i VA Medical Centers. Tabel 2 illustrerer de varierende omkostninger pr. patient for patienter, der ses på en CBOC i forhold til en VAMC-klinik for primær pleje.

Tabel 2. Omkostninger for patienter i CBOC’er og moderklinikker for VAMC-primære behandlinger

Omkostningsvariabler

CBOC

Moderklinikker for VAMC’er

Direkte omkostninger pr. besøg i primærsektoren

Direkte omkostninger i primærsektoren pr. patient

172$ .27

Direkte udgifter til specialsygepleje pr. patient

Direkte udgifter til hjælpeydelser pr. patient

Direkte udgifter til indlagte patienter pr. patient

Direkte udgifter i alt pr. patient

1$,553.65

Stikprøvestørrelse

6.546

101.598

Kilde: Diagram tilpasset af Congressional Research Service, fra Matthew L. Maciejewski, Michael K. Chapko og Ashley N. Hedeen, et al., “VA Community-Based Outpatient Clinics: Cost Performance Measures,” Medical Care, vol. 40, no. 7 (juni 2002), p. 591.

Notes: Den undersøgte stikprøve omfatter 18 VA-betjente CBOCS og 14 VA Medical Centers, hvor fire par CBOC’er havde et fælles VAMC. Kontrakt CBOC’er blev ikke medtaget i denne undersøgelse på grund af ekstreme variationer i omkostningsskøn og manglende mulighed for at adskille direkte og indirekte omkostninger.

I 2000 blev det i en VA-evaluering af omkostninger og adgang til CBOC’er konstateret, at CBOC-patienter med VA-personale havde højere gennemsnitlige direkte omkostninger pr. primærbehandlingsbesøg end VAMC-patienter.55 Dette kan tilskrives en række faktorer, herunder at CBOC-udbydere praktiserer mere ressourceintensiv pleje, yder en større vifte eller et andet sæt tjenester til deres patienter end VAMC-udbydere og behovet for bedre adgang til og bekvemmelighed i forbindelse med primærbehandling. Når hjælpeomkostningerne pr. patient pr. besøg medregnes sammen med de direkte omkostninger til primær pleje, havde CBOC-patienterne lavere samlede plejeomkostninger end patienterne på VAMC’erne. Lavere samlede direkte omkostninger for CBOC-patienter kan skyldes den fysiske adskillelse af CBOC’s primære pleje og VAMC-specialklinikker, yderligere procedurekrav for henvisning til specialister, bedre ikke-målt generelt helbred og muligvis CBOC-patienter, der anvender ikke-VA-tjenester til en større del af deres samlede pleje.

Ifølge VA kan CBOC’er tilbyde et omkostningseffektivt alternativ til at yde primær pleje på VAMC-klinikker og samtidig forbedre den geografiske adgang for veteraner. Yderligere undersøgelser og sammenlignende analyser af omkostningsdata ville være nyttige for at bekræfte disse resultater ved hjælp af data på patientniveau på et større udsnit af patienter og også omfatte CBOC’er på kontraktbasis.56

Gældende proces for udvikling af et nyt CBOC

Dette afsnit omhandler den nuværende proces for planlægning og etablering af CBOC’er. Som tidligere nævnt omorganiserede VHA i 1995 sit netværk til levering af sundhedspleje i 22 geografisk definerede Veterans Integrated Service Networks (VISN).57 Samtidig gav VHA VISN-direktørerne beslutningsansvaret for at etablere CBOC’er. Departments of Veterans Affairs and Housing and Urban Development, Independent Agencies Appropriations Act of 1990 (P.L. 101-144) ændrede imidlertid dette og krævede, at VA skulle underrette Kongressen om sin hensigt om at åbne et CBOC senest 14 dage før en uigenkaldelig handling.58

På en nylig kongreshøring beskrev VA den nuværende planlægningsproces for et nyt CBOC:

The CBOC process begins with a national analysis of the underserved populations as defined by limited geographic access in areas with projected increases in primary care and mental health services. Viceundersekretæren for sundhed med ansvar for drift og forvaltning (DUSHOM) udsender et memorandum om indkaldelse af CBOC-virksomhedsplaner for de områder af landet, der opfylder den nationale tærskel for underforsynede befolkningsgrupper. Der foretages derefter en teknisk gennemgang af hvert af disse forslag til forretningsplaner. De forslag, der opfylder de tekniske krav, gennemgås derefter af et CBOC National Review Panel (NRP).59

Det skal bemærkes, at CBOC’er primært finansieres gennem eksisterende VISN-ressourcer. Som følge heraf er CBOC-planlægningsprocessen nøje afstemt med VHA’s kapitalplanlægnings- og budgetcyklusser.60

Review Process for CBOC Business Plans

De følgende trin beskriver kort gennemgangsprocessen for nye CBOC-virksomhedsplaner:

  • VISN’erne indsender CBOC-forretningsplaner til gennemgang i forhold til de nationale planlægningskriterier (se nedenfor). VISN’erne attesterer, at CBOC’en kan gennemføres inden for de eksisterende midler, når den er godkendt.
  • Nationale gennemgangspaneler (NRP’er) samles for at gennemgå forslagene i forhold til de nationale planlægningskriterier. De nationale planlægningskriterier omfatter følgende: om CBOC’en er placeret på et marked, der ikke opfylder VA’s retningslinjer for adgang, om der er pladsunderskud på moderinstitutionen, forventede stigninger i antallet af unikke veteranpatienter og tilmeldte, markedspenetration, unikke overvejelser – f.eks. målrettede minoritetsveteranpopulationer, geografiske barrierer, meget landlige og/eller lav befolkningstæthed, medicinsk underforsynede, DOD-delingsmuligheder og parkerings- og transitproblemer på moderinstitutionen, omkostningseffektivitet for de foreslåede steder, indvirkning på speciallægepleje og ventetider.
  • I juni i hvert budgetformuleringsår er NRP-resultaterne af gennemgangen og anbefalingerne færdige og fremsendes til DUSHOM.
  • DUSHOM indhenter godkendelser fra undersekretæren for sundhed og ministeren.
  • Office of Management and Budget (OMB) gennemgår CBOC-planerne.
  • VA giver meddelelse til Kongressen.

Figur 2 viser de tidsrammer, der er involveret i CBOC-planlægnings- og godkendelsesprocessen. Ifølge VA tager det generelt ca. to år fra planlægningsprocessen til det tidspunkt, hvor patienterne begynder at modtage behandling.61 I FY2010 ville VHA f.eks. begynde at gennemgå planerne for CBOC’er, der skal åbnes i FY2012.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.