Skoleafvisning hos børn og unge

Behandling

Det primære behandlingsmål for børn med skoleafvisning er tidlig tilbagevenden til skolen. Læger bør undgå at skrive undskyldninger for, at børn skal blive væk fra skolen, medmindre en medicinsk tilstand gør det nødvendigt for dem at blive hjemme. Behandlingen bør også tage fat på komorbide psykiatriske problemer, familiedysfunktion og andre medvirkende problemer. Da børn, der nægter at gå i skole, ofte præsenterer sig med fysiske symptomer, kan lægen være nødt til at forklare, at problemet er en manifestation af psykologisk lidelse snarere end et tegn på sygdom. En multimodal, samarbejdsorienteret teamtilgang bør omfatte læge, barn, forældre, skolepersonale og psykolog.

Behandlingsmulighederne omfatter undervisning og konsultation, adfærdsstrategier, familieinterventioner og eventuelt farmakoterapi. Faktorer, der har vist sig at være effektive med hensyn til behandlingsforbedring, er forældreinddragelse og eksponering i skolen.25,26 Der er dog kun få kontrollerede undersøgelser, der har evalueret effektiviteten af de fleste behandlinger. Behandlingsstrategier skal tage hensyn til symptomernes sværhedsgrad, komorbide diagnoser, familiedysfunktion og forældrenes psykopatologi.

Der findes en række empirisk understøttede eksponeringsbaserede behandlingsmuligheder i forbindelse med håndteringen af skoleafvisning. Når et barn er yngre og viser minimale symptomer på frygt, angst og depression, kan det være tilstrækkelig behandling at arbejde direkte med forældre og skolepersonale uden direkte indgriben over for barnet. Hvis barnets vanskeligheder omfatter længerevarende skolefravær, komorbide psykiatriske diagnoser og mangler i sociale færdigheder, er børneterapi med inddragelse af forældre og skolepersonale indiceret.

BEHOLDNINGSINTERVENTIONER

Adfærdsmæssige tilgange til behandling af skoleafvisning er primært eksponeringsbaserede behandlinger.27 Undersøgelser har vist, at eksponering for frygtede genstande eller situationer reducerer frygt og øger eksponeringsforsøg hos voksne.28 Disse teknikker er blevet anvendt til behandling af børn med fobier og skoleafvisning. Adfærdsteknikker fokuserer på barnets adfærd snarere end på intrapsykiske konflikter og lægger vægt på behandling i forbindelse med familien og skolen.

Adfærdsmæssige behandlinger omfatter systematisk desensibilisering (dvs. gradueret eksponering for skolemiljøet), afslapningstræning, emotive billeder, kontingensstyring og træning af sociale færdigheder. Kognitiv adfærdsterapi er en meget struktureret tilgang, der omfatter specifikke instruktioner til børn for at hjælpe dem med gradvist at øge deres eksponering for skolemiljøet. I kognitiv adfærdsterapi opfordres børnene til at konfrontere deres frygt og undervises i at ændre negative tanker.

Uddannelses- og støtteterapi

Traditionel uddannelses- og støtteterapi har vist sig at være lige så effektiv som adfærdsterapi til håndtering af skoleafvisning.29 Uddannelses- og støtteterapi er en kombination af oplysende præsentationer og støttende psykoterapi. Børn opfordres til at tale om deres frygt og identificere forskelle mellem frygt, angst og fobier. Børnene får information, der kan hjælpe dem med at overvinde deres frygt for at gå i skole. De får skriftlige opgaver, som diskuteres ved opfølgende møder. Børnene fører en daglig dagbog for at beskrive deres frygt, tanker, håndteringsstrategier og følelser i forbindelse med deres frygt. I modsætning til kognitiv adfærdsterapi får børnene ikke specifikke instruktioner om, hvordan de skal konfrontere deres frygt, og de får heller ikke positiv forstærkning for at gå i skole.

Børneterapi omfatter individuelle sessioner, der omfatter afslapningstræning (for at hjælpe barnet, når det nærmer sig skolens område eller bliver udspurgt af jævnaldrende), kognitiv terapi (for at reducere angstprovokerende tanker og give coping-erklæringer), træning i sociale færdigheder (for at forbedre den sociale kompetence og interaktion med jævnaldrende) og desensibilisering (f.eks, gradueret in vivo eksponering, emotive billeder, systematisk desensibilisering).

Forældre-lærer-interventioner

Forældreinddragelse og uddannelse af omsorgspersoner er afgørende faktorer for at øge effektiviteten af adfærdsbehandling. Adfærdsinterventioner synes at være lige effektive med eller uden direkte inddragelse af barnet.25 Skoleophold og barnets tilpasning ved opfølgningen efter behandlingen er den samme for børn, der behandles med børneterapi alene, og for børn, hvis forældre og lærere inddrages i behandlingen.

Forældre-lærer-interventioner omfatter kliniske sessioner med forældre og konsultation med skolepersonale. Forældrene får adfærdsstyringsstrategier som f.eks. at ledsage barnet til skolen, give positiv forstærkning for skolegang og mindske positiv forstærkning for at blive hjemme (f.eks. at se fjernsyn, mens man er hjemme fra skole). Forældrene har også gavn af kognitiv træning for at mindske deres egen angst og forstå deres rolle i at hjælpe deres børn med at foretage effektive ændringer. Skolekonsultation omfatter specifikke anbefalinger til skolepersonalet om at forberede barnets tilbagevenden, brug af positiv forstærkning og akademiske, sociale og følelsesmæssige tilpasninger.

FARMACOLOGISK BEHANDLING

Farmakologisk behandling af skoleafvisning bør anvendes i forbindelse med adfærdsmæssige eller psykoterapeutiske interventioner, ikke som den eneste intervention. Interventioner, der hjælper børn med at udvikle færdigheder til at mestre deres vanskeligheder, forhindrer en tilbagevenden af symptomer, efter at medicinen er ophørt.

Visse få dobbeltblindede, placebokontrollerede undersøgelser har evalueret brugen af psykofarmakologiske midler til behandling af skoleafvisning, selv om flere kontrollerede undersøgelser er i gang. Problemer med stikprøvestørrelser, forskelle i komorbiditetsmønstre, manglende kontrol med supplerende behandlinger og forskelle i medicindoseringer har resulteret i ufyldestgørende data i forsøg med farmakologiske midler til behandling af skoleafvisning.30,31 Tidligere undersøgelser af tricykliske antidepressiva viste ikke et replikerbart effektmønster.

Selektive serotonin-genoptagelseshæmmere (SSRI’er) har erstattet tricykliske antidepressiva som den farmakologiske behandling af angstlidelser hos børn og unge i første række. Selv om der kun er få kontrollerede, dobbeltblindede undersøgelser af SSRI-anvendelse hos børn, tyder foreløbige undersøgelser på, at SSRI’er er effektive og sikre i behandlingen af angstlidelser og depressioner hos børn.32,33 Fluvoxamin (Luvox) og sertralin (Zoloft) er blevet godkendt til behandling af tvangstanker hos børn. SSRI’er anvendes klinisk med større hyppighed til behandling af børn med skoleafvisning.

Benzodiazepiner er blevet anvendt på kortvarig basis til børn med alvorlig skoleafvisning. En benzodiazepin kan i første omgang ordineres sammen med en SSRI for at målrette akutte symptomer på angst; når SSRI’en har haft tid til at give gavnlige virkninger, bør benzodiazepinet afbrydes. Bivirkninger af benzodiazepiner omfatter sedation, irritabilitet, adfærdsafhængighed og kognitiv svækkelse. På grund af bivirkningerne og risikoen for afhængighed bør benzodiazepiner kun anvendes i få uger.34

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.