Rectus sheath Hematoma Treatment & Management

Når rectus sheath hematoma (RSH) er diagnosticeret, bestemmer patientens kliniske tilstand den passende behandling og disponering. Behandlingen kan være enten konservativ eller invasiv.

Konservativ behandling er hensigtsmæssig for patienter, der er hæmodynamisk stabile og har små ikke ekspanderende hæmatomer, hvor symptomerne er milde, og hvor diagnosen er sikker. Konservativ behandling af rektusskedehæmatom omfatter hvile; analgetika; kompression af hæmatomet; isposer; behandling af prædisponerende tilstande; og om nødvendigt mere aggressive behandlinger af intravenøs væskeoplivning, reversering af antikoagulation og transfusion. Man skal være forsigtig med at anvende en konservativ tilgang, fordi selv et relativt lille hæmatom er blevet rapporteret til at forårsage hypotension og død hos en patient, der er svækket.

Omvendt havde Berna et al’s case-serie af 12 patienter med rectus sheath hæmatom i 2000, som alle var under antikoagulerende behandling og blev behandlet konservativt, ingen rapporteret mortalitet, selv om 7 af patienterne oprindeligt havde hæmodynamisk ustabilitet og anæmi. Disse patienter viste en forbedring af deres almene tilstand 3-5 dage efter diagnosen. I en retrospektiv undersøgelse af 7 patienter, der var blevet diagnosticeret med rectus sheath-hæmatom, fandt Anyfantakis et al., at behandlingen for det meste var konservativ (85,7 %) med afbrydelse af antikoagulation, analgesi og sengeleje. De fleste patienter (85,7 %) havde en ukompliceret klinisk bedring og blev udskrevet hjem efter et gennemsnitligt hospitalsophold på 10 dage. Undersøgerne konkluderede, at hurtig erkendelse af rektusskedehæmatom vil forhindre unødvendige kirurgiske indgreb og potentielle komplikationer.

Antikoagulationsomvendelse

Patienter, der gennemgår invasive procedurer, og patienter med hæmodynamisk ustabilitet, ekspanderende hæmatomer eller symptomatisk anæmi bør overvejes med henblik på antikoagulationsomvendelse. For patienter, der tager oral antikoagulation, kan reversering opnås med phytonadion plus frisk frosset plasma (FFP). Patientens kliniske tilstand bestemmer aggressiviteten af antikoagulations reversering.

Intravenøs phytonadion kan administreres i en dosis på 1-10 mg. Intravenøst fytonadion er forbundet med sjældne, men veldokumenterede tilfælde af anafylaktoide reaktioner; det skal derfor administreres med forsigtighed med en hastighed på højst 1 mg/min, med hyppige (hver 15. minut, 30. minut og 1 time) målinger af vitale tegn (hver 15. minut, 30. minut og 1 time). En patient, der får en dosis på 10 mg intravenøs phytonadion, kan være refraktær over for Coumadin i flere uger, hvilket gør 2,5 mg eller 5 mg til en bedre dosis i alle undtagen de mest alvorlige RSH’er.

Subkutan phytonadion er forbundet med et uforudsigeligt terapeutisk respons og kan ikke anbefales.

Oral fytonadion har en indsætningstid, der er for langsom for en patient, der bløder aktivt.

FFP administreres i et volumen på 15 mL/kg og giver koagulationsfaktorer i op til 8 timer. FFP skal muligvis administreres sammen med diuretika, hvis volumenoverbelastning er et problem.

Patienter, der er på heparin, kan få omvendt koagulation med protamin i en dosis på 1 mg pr. 100 U heparin. Heparin har en halveringstid på 60 minutter. En dosis protamin reverserer al den heparin, der er givet i den seneste time, halvdelen af den heparin, der er givet i den foregående time, og en fjerdedel af den heparin, der er givet 2 timer tidligere, forudsat at der ikke er givet nogen nylig bolus.

Patienter på LMWH’er kan få deres antikoagulation delvist reverseret med protamin, selv om der er refraktære heparinoidfraktioner til stede.

Transfusion

Beslutningen om transfusion træffes afhængigt af patientens behov for væskeoplivning; tilstedeværelsen af comorbide tilstande, såsom aktiv koronar iskæmi; graden af anæmi; og behovet for et operativt indgreb til kontrol af blødning. I 1988 rapporterede Zainea om transfusion af blod hos 4 ud af 8 patienter i en caseserie, selv om ingen af patienterne var hæmodynamisk ustabile. I Berna’s case-serie af 12 antikoagulerede patienter i 2000 krævede alle 5 patienter med type III-hæmatomer transfusion og havde ændringer i de hæmodynamiske variabler. Transfusionsbehovet er generelt 2-6 U pakkede røde blodlegemer.

Der findes to hovedmodaliteter til invasiv kontrol af aktiv blødning ved rektusskedehæmatom: (1) terapeutisk angiografi med embolisering af det blødende kar og (2) operativ behandling med evakuering af blodpropper, ligatur af blødende kar og drænage med lukket sugning. Invasiv behandling bør overvejes hos patienter med forstørrende hæmatomer, hæmodynamisk ustabilitet, der ikke reagerer på væskeoplivning, peritoneale tegn, smerter, der ikke er godt kontrolleret med analgetika, og vedholdende gastrointestinale eller urineringssymptomer. Patienter med betydelige komorbiditeter er muligvis ikke kandidater til invasiv behandling.

Arteriel embolisering

I 1980 beskrev Levy for første gang den transkateter Gelfoam-emboliseringsteknik til behandling af rectus sheath-hæmatomer. Denne invasive behandling kan frembringe hæmostase, reducere hæmatomets størrelse, mindske behovet for blodprodukttransfusion og forhindre ruptur i abdomen. Embolisering med thrombin, Gelfoam eller spiral er et alternativ til kirurgi ved tilstande, der ikke reagerer på konservativ behandling.

Nyere for nylig blev der i en caserapport fra 2017 beskrevet brugen af Squidperi flydende emboliseringsanordning til akut embolisering af den højre epigastriske arterie hos en ældre patient med spontant, ikke-traumatisk hæmatom af rektusskeden i en ældre patient. Arterien blev fuldstændig emboliseret uden aktiv blødning eller andre komplikationer.

Operativ udforskning

Kirurgisk behandling omfatter evakuering af hæmatomaet, ligatur af blødende kar, reparation af rektusskeden, drænage (når det er indiceret) og lukning af bugvæggen. Der er ikke rapporteret om recidiv efter kirurgisk behandling.

Den beslutning om at indlægge en patient med rectus sheath-hæmatom afhænger af de kliniske data vedrørende hæmodynamisk status og komorbide tilstande samt størrelsen af hæmatomet. Patienter, der er i antikoagulationsbehandling, bør indlægges for at sikre, at hæmatomet ikke udvider sig, og for at planlægge genstart af antikoagulationen, hvis det er relevant. Generelt kræver patienter med type I-hæmatomer ikke indlæggelse på hospitalet. Patienter med type II- og type III-hæmatomer kræver normalt indlæggelse på hospitalet. Patienter med type II-hæmatomer kan indlægges på gulvet i løbet af de første 24-48 timer for at vurdere udviklingen af hæmatomet. Patienter med type III-hæmatomer viser sig ofte med hæmodynamisk ustabilitet, der kræver væskeoplivning og blodtransfusion, som bedst håndteres på intensivafdelingen.

Postdiscretion omfatter hvile, analgetika, kompression af hæmatomer, isposer og behandling af prædisponerende forhold. Type I-hæmatomer forsvinder efter ca. 1 måned. Type II-hæmatomer kræver 2-4 måneder, og type III-hæmatomer kræver mere end 3 måneder og så længe som et år for fuldstændig opløsning.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.