Patch-teknik til reparation af duralrevner ved mikroendoskopisk rygmarvskirurgi

En duralrevne er en vigtig komplikation ved mikroendoskopisk rygmarvskirurgi. Den kræver, at kirurgen afbryder proceduren og skifter til åben kirurgi for at muliggøre direkte suturering for at forhindre udsivning af cerebrospinalvæske. Hidtil har sutur været den eneste metode til reparation. Vi har udviklet en lappeteknik, hvor der anvendes bioabsorberbart polyglactin 910 (Vicryl Knitted Mesh, Ethicon, Somerville, New Jersey) og fibrinlim (Bolheal, Astellas, Tokyo, Japan) til at forsegle duraen. Denne teknik kan udføres under mikroendoskopet og gør det muligt for kirurgen at fortsætte indgrebet uden at skifte til en åben operation.

Patienter og metoder

Mellem marts 2006 og juli 2007 stødte vi på syv tilfælde af dural rift under mikroendoskopisk laminotomi. Der var tre mænd og fire kvinder med en gennemsnitsalder på 67 år (55 til 82). Operationerne blev alle udført på grund af stenose i lumbalkanalen, og tårerne var mellem 2 mm og 6 mm lange (gennemsnit 3,4 mm).

En polyglactinplade blev skåret i små firkanter på mellem 3 mm og 10 mm i størrelse. Et net af den størrelse, der var passende til at dække revnen, blev opblødt i fibrinogenopløsning, placeret over den skadede dura og forsigtigt fremført med en tang, indtil det klæbede til duraen (fig. 1). Der blev givet flere dråber trombinopløsning, efter at polyglactinplasteret var blevet anbragt. Normalt var der behov for tre stykker polyglactin for at stoppe udsivningen af cerebrospinalvæske fuldstændigt (fig. 2). Da det var klart, at der ikke var nogen lækage fra reparationen, blev dekompressionsoperationen fortsat. Ved operationens afslutning blev stedet skyllet med saltvand, og såret blev lukket omkring et sugedræn, som forblev på plads i to dage. Patienterne blev fulgt i gennemsnit i 12 måneder (6 til 23). Der blev foretaget en MRT efter gennemsnitligt 53 dage (34 til 70).

Resultater

Alle patienter blev mobiliseret på anden dagen efter operationen og kom sig godt. Ingen havde symptomer på en vedvarende cerebrospinalvæskeudsivning eller havde behov for reoperation. Den gennemsnitlige drænvolumen var 30 ml (0 til 80). Den postoperative MRI viste ingen tegn på en cerebrospinalvæskefistel.

Diskussion

Mikroendoskopisk rygkirurgi er blevet stadig mere populær til indikationer, der nu omfatter lumbale diskusprolapser1 og stenose i lumbalkanalen.2-4 Der kan opnås gode resultater med begrænset eksponering og teknikker, der er mindre invasive end ved konventionel kirurgi. Tekniske vanskeligheder og alvorlig stenose øger risikoen for en dural rift. Standardteknikken til reparation af en duralrevner er direkte sutur, men ved mikroendoskopisk kirurgi gør det lille arbejdsrum det meget vanskeligt at suturere den beskadigede dura. Der har været rapporter, der beskriver lukning uden sutur5-8 i konventionel rygkirurgi, men så vidt vides er dette den første beskrivelse af en teknik til duralreparation, der kan udføres under mikroendoskopisk kirurgi.

Polyglactin er et absorberbart materiale, der siden 1980’erne har været anvendt som dural erstatning.9,10 Det fås som strikkede, vævede eller filtede ark, der kan anvendes til reparation af forskellige typer organdele. Vi anvendte den strikkede type til vores reparationer. I tidligere rapporter blev der anvendt et ark af polyglactin til reparation af duraen i hjernekirurgi eller konventionel rygmarvskirurgi. De fleste af disse undersøgelser anvendte filtpolyglactin,6-8 som er tykkere end det strikkede, men det tykkere materiale kan øge vanskeligheden ved den mikroendoskopiske procedure, og dets anvendelse til duralreparation er forbudt i Japan. De tre overlappende lapper af tyndt, strikket polyglactin, som vi anvendte, forstyrrede ikke operationen. Da arkene af strikket polyglactin har mange små huller, stoppede et enkelt lille plaster ikke fuldstændigt udsivning af cerebrospinalvæske, og vi var nødt til at bruge flere stykker. I de fleste tilfælde gav tre polyglactinplaster en vandtæt forsegling.

Det vigtigste element er manøvren til sikring af kontakten. Vi satte forsigtigt et stykke polyglactin, der var gennemvædet af fibrinogen, over for den skadede dura, indtil det klæbede fast. Dette trin tog ca. et minut, hvor fibrinogenet i polyglactinen reagerede med thrombin i operationsfeltet for at danne fibrinlim. Polyglactinstykket blev derfor limet fast til duraen, inden der blev givet en trombinopløsning. Der blev derefter påført flere yderligere dråber trombinopløsning, efter at hvert stykke var blevet placeret, for at forstærke forseglingen. I første omgang dækkede vi plasteret med både fibrinogen og thrombin ved afslutningen af proceduren, men vi fandt ud af, at der blev dannet en stor klump af lim, som kunne forstyrre operationen. Vi opgav derfor dette sidste trin.

En fordel ved denne teknik er, at den kan anvendes til enhver del af duraen. En rift i den laterale del af duraen er vanskeligere at sy end en central rift, men den beskrevne metode gør det lettere at reparere en lateral reparation, fordi påføring af forseglingen lettes af pincettens vinkel.

Der kan sættes spørgsmålstegn ved reparationens pålidelighed, men vi observerede hverken udsivning af cerebrospinalvæske eller afbrydelse af plasteret ved skylning, og MRI efter operationen viste ingen tegn på cerebrospinalvæskefistel. I dyreforsøg9,10 var polyglactinen fuldt dækket af et kollagenlag eller en neomembran 28 til 45 dage efter operationen og var forsvundet efter 40 til 60 dage.

Patch-reparation af skadet dura ved hjælp af polyglactin og fibrinlim er en nyttig teknik til forebyggelse af udsivning af cerebrospinalvæske i mikroendoskopisk rygkirurgi uden at kræve en åben operation og kan anvendes i enhver minimalt invasiv kirurgi, herunder mikroendoskopisk kirurgi.

Fig. 1 Intraoperativt fotografi, der viser det andet stykke polyglactin påført den skadede dura.

Fig. 2 Intraoperativt fotografi, der viser, at det tredje stykke er blevet limet, og at reparationen er afsluttet.

Vi ønsker at takke Dr. A. Tessler for hjælp med udarbejdelsen af manuskriptet.

Ingen fordele i nogen form er modtaget eller vil blive modtaget fra en kommerciel part, der er direkte eller indirekte relateret til emnet for denne artikel.

  • 1 Foley KT, Smith MM. Mikroendoskopisk discectomi. Techn Neurosurg 1997;3:301-7. Google Scholar
  • 2 Khoo LT, Fessler RG. Mikroendoskopisk dekompressiv laminotomi til behandling af lumbal stenose. Neurosurgery 2002;51(5 Suppl):146-54. Google Scholar
  • 3 Palmer S, Turner R, Palmer R. Bilateral dekompression af lumbal spinal stenose med en unilateral tilgang med mikroskop og tubulært retraktorsystem. J Neurosurg 2002;97(Suppl 2):213-17. Medline, ISI, Google Scholar
  • 4 Ikuta K, Arima J, Tanaka T, et al. Short-term results of microendoscopic posterior decompression for lumbar spinal stenosis: technical note. J Neurosurg Spine 2005;2:624-33. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 5 Nagata K, Kawamoto S, Sashida J, et al. Mesh-and-Glue-teknik til forebyggelse af udsivning af cerebrospinalvæske efter implantation af ekspanderet polytetrafluoroethylen dura substitut: teknisk note. Neuro Med Chir (Tokyo) 1999;39:316-19. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 6 Sugawara T, Itoh Y, Hirano Y, et al. Ny dural lukketeknik ved hjælp af polyglactinsyrefolie forhindrer udsivning af cerebrospinalvæske efter rygmarvskirurgi. Neurosurgery 2005;57(4 Suppl):290-4. Medline, ISI, Google Scholar
  • 7 Shimada Y, Hongo M, Miyakoshi N, et al. Dural substitute with polyglycolic acid mesh and fibrin glue for dural repair: technical note and preliminary results. J Orthop Sci 2006;11:454-8. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 8 Hida K, Yamaguchi S, Seki T, et al. Dural reparation uden sutur ved hjælp af polyglycolsyre-net og fibrinlim: klinisk anvendelse til rygkirurgi. Surgical Neurol 2006;65;65:136-42. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 9 Maurer PK, McDonald JV. Vicryl-net (polyglactin 910) som dural substitut. J Neurosurg 1985;63:448-52. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 10 Nussbaum CE, Maurer PK, McDonald JV. Vicryl-net (polyglactin 910) som dural substitut i fravær af pia arachnoidea-læsion. J Neurosurg 1989;71:124-7. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.