Intraplacentalt choriocarcinom: Sjælden eller underdiagnosticeret? Rapport om 2 tilfælde diagnosticeret efter en ufuldstændig abort og en for tidlig spontan vaginal fødsel

Abstract

Intraplacentalt choriocarcinom er en sjælden ondartet tumor, der diagnosticeres efter en abort, en graviditet uden for livmoderen, en graviditet med termin eller for tidlig fødsel eller efter diagnosen af en hydatidiform modermærke. Under graviditet kan det være mere almindeligt end rapporteret, da de fleste patienter er asymptomatiske, og placentale choriocarcinomer er normalt uanselige makroskopisk og ofte forveksles med en infarkt. Baseret på en case study-metode beskriver vi 2 tilfælde af intraplacentalt choriocarcinom: det første tilfælde blev identificeret i produktet af en uteruscurettage efter en ufuldstændig abort og det andet tilfælde i en af placentaerne i en bichorionisk tvillingegraviditet. Undersøgelsen hos moderen afslørede ikke tegn på metastatisk sygdom, og det samme gjaldt for spædbørnene i det andet tilfælde. De to tilfælde blev underkastet moderens overvågning med serum hCG og forblev sygdomsfri indtil nu. Konklusionen er, at intraplacentalt choriocarcinom let er underdiagnosticeret, men med den nuværende behandling er prognosen fremragende, selv ved tilstedeværelse af metastaser. En rutinemæssig mikroskopisk undersøgelse af alle placentaer og abortprodukter kan øge den reelle forekomst af denne enhed og dermed forbedre behandlingen af den.

1. Indledning

Den gestationelle trophoblastiske sygdom omfatter et spektrum af tumorer fra hydatidiforme modermærker til mere maligne former: det invasive modermærke, placentastedet og epithelioide trophoblastiske tumorer og choriocarcinom. Intraplacentalt choriokarcinom er en fokal neoplastisk proliferation af den chorioniske villøse trophoblast. Det er en sjælden variant af gestationelt choriokarcinom, men på grund af dets sjældenhed er de tilgængelige oplysninger stadig begrænsede, med sparsomme data, der stammer fra enkeltstående caserapporter eller små caseserier (kun 62 tilfælde er rapporteret i litteraturen). Den udgør ikke mere end ca. 0,04 % af alle gestationelle trophoblastiske sygdomme .

Men da der ikke rutinemæssigt foretages en histologisk undersøgelse af placenta’en, og da læsionerne har et diskret udseende, er den reelle forekomst sandsynligvis undervurderet . I nogle caserapporter fulgte diagnosen efter aborter i første trimester, i andre fulgte den efter hydatidiforme modermærker og for tidlige eller termiske graviditeter , med de fleste tilfælde identificeret i tredje trimester hos asymptomatiske kvinder .

Ætiologien, patogenesen, den naturlige historie og passende behandling af choriocarcinom er stadig ukendt. De rapporterede tilfælde i litteraturen beskriver forskellige udfald. I nogle tilfælde beskriver forfatterne fatale udfald i forbindelse med metastatisk sygdom hos moderen eller fosteret/spædbarnet (især til lungerne) , mens der i andre tilfælde ikke var nogen konsekvenser for moderen og spædbarnet . Komplikationer som intrauterin vækstbegrænsning, for tidlig fødsel, føtal anæmi og transplacental blødning er også blevet rapporteret .

Da denne sygdom potentielt kan helbredes, og et længere interval mellem fødsel og behandling påvirker resultatet negativt, er det vigtigt med en tidlig diagnose .

Behandlingstendenserne har også ændret sig. For metastatisk sygdom var prognosen meget dårlig før 1980, og de 5 rapporterede tilfælde resulterede i moderens død i de 5 tilfælde, der blev rapporteret. Nogle få forfattere beskrev, at administration af methotrexat alene har været en succes ved behandling af metastaser . Hysterektomi uden adjuverende behandling viste sig at være ineffektiv, men efter påbegyndt behandling med kemoterapi forbedredes prognosen dramatisk med en nyligt rapporteret langtidsremissionsprocent på 100 % . Ved ikke-metastatisk sygdom blev isoleret overvågning af moderens hCG-serum i moderen anbefalet i en nyligt offentliggjort ledelsesvejledning . Yderligere kirurgi eller kemoterapi synes at være unødvendig.

Sigtet med denne artikel er at beskrive 2 tilfælde af intraplacentalt choriocarcinom, der blev diagnosticeret efter en klinisk mistanke om en ufuldstændig abort og en præterm spontan vaginal fødsel. Vi gennemgik de kliniske journaler for de mødre, der blev diagnosticeret med intraplacentalt choriocarcinom, og for deres spædbørn, og undersøgelsen blev godkendt af den lokale forskningsetiske komité.

2. Præsentation af tilfælde

2.1. Tilfælde 1

Primigravida, 29 år gammel, uden nogen betydelig obstetrisk eller medicinsk historie, præsenterede sig med vaginal blødning og en 8 ugers amenoré i december 2010.

Fysisk undersøgelse var normal. Ultralydsundersøgelsen viste en placenta med hypoekkogene vesikulære dannelser uden embryon. Serum hCG-niveauet var 141723 mUI/mL. Der blev foretaget en aspirativ curettage. Ved mikroskopisk undersøgelse blev der identificeret glidende plader af cytotrophoblastisk og multinukleet syncytium uden stroma (figur 1(a), 1(b) og 1(c)).


(a)

(b)

(c)


(d)

(e)

(f)


(a)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

Figur 1
Placentale histologiske træk fra tilfælde 1 ved 8 ugers gestationsalder og tilfælde 2 ved 32 ugers gestationsalder . Chorionvilli (lille pil) omgivet af tumor trophoblastceller . Mitotiske figurer (hovedpilen).

Den CT-scanning af brystet og MR-scanningen af hjernen viste ingen metastaser. En måned efter curettagen vendte serum hCG-niveauet spontant tilbage til det normale niveau. Opfølgningen i de næste 2 år, uden behandling, var negativ.

I december 2012 havde hun en efterfølgende graviditet, kompliceret af gestationel diabetes. Veerne blev fremkaldt ved 39 uger, og hun fødte vaginalt en nyfødt kvinde på 3470 g. Placentaens histopatologiske undersøgelse havde ingen tegn på intraplacentalt choriocarcinom, og serum hCG-niveauerne var negative efter fødslen. Barnet havde ingen tegn på metastatisk sygdom og har det fortsat godt.

2.2. Tilfælde 2

Primigravida, 29 år gammel, uden nogen betydelig obstetrisk eller medicinsk historie, havde en ukompliceret graviditet med normale føtale ultralydsundersøgelser under hele svangerskabet. Hun fødte spontant vaginalt, bichorioniske tvillinger i 32 uger og 5 dage, i august 2013. De nyfødte tvillinger vejede 2020 g og 1935 g. De blev indlagt på NICU på grund af præmaturitet. Den postpartale periode var begivenhedsløs. Placentaerne (fusionerede) havde ingen makroskopisk synlige læsioner, men blev sendt til rutinemæssig histologisk undersøgelse på grund af den tidlige fødsel.

Placentaen svarende til den første tvilling var 19 × 10 × 3 cm, og den mikroskopiske undersøgelse viste et intraplacentalt choriocarcinom, der var karakteriseret ved fokal proliferation af både cytotrophoblast og syncytiotrophoblast i det intervilløse rum uden inddragelse af de tilstødende chorionvilli (figur 1(d), 1(e) og 1(f)). Der var ingen invasion af stromale eller vaskulære væv. Den maternelle fysiske undersøgelse, ultralyd, serum hCG-niveauer, CT-scanning af brystet og MR-scanning af hjernen var normale en måned efter fødslen.

Følgningen er negativ indtil nu med kun hCG-overvågning. Både mor og spædbørn har været sygdomsfri i 3 år.

3. Diskussion

Intraplacentalt choriocarcinom er en sjældent rapporteret malign tumor, der opstår fra chorionvilløs trophoblast. Størstedelen af de tilfælde, der er rapporteret i litteraturen, følger efter diagnosen hydatidiform mol , men de kan følge efter en ellers normal nonmolar placenta. Den første rapport stammer fra 1963, hvor Driscoll beskrev et “tilfældigt fund af et choriocarcinom i en termisk placenta” . Fukunaga og Nomura definerede det også som en “neoplastisk trophoblastproliferation lokaliseret på placentaen, der indebærer fravær af metastaser” . Andre forfattere har imidlertid beskrevet associerede moderlige eller føtale metastaser, især i lungerne, som kan være dødelige for begge parter. Undertiden identificeres en tumor i placenta ikke på trods af metastaser hos det nyfødte barn. I nogle af disse tilfælde skyldtes dette helt sikkert, at der ikke blev foretaget en undersøgelse af placenta. Der er også rapporteret om massive transplacentale fosterblødninger . Derfor mener nogle forfattere, at det er mere korrekt at bruge betegnelsen “intraplacentalt choriocarcinom” på grund af denne mulighed for fjernmetastaser.

Prævalensen af choriocarcinom er lav, men det ses oftest hos kvinder i alderen under 15 år eller over 45 år samt hos multiparate kvinder . Men på grund af den subtile karakter af disse læsioners grove udseende er det sandsynligt, at mange tilfælde ikke bliver diagnosticeret, og den reelle forekomst er højere end dokumenteret.

Ætiologien og patogenesen af læsionerne er stadig ukendt .

Prenatal diagnose af denne enhed er sjældent mulig og inkonsekvent, men en masselæsion kan findes. De maternelle symptomer, når de er til stede, er også uspecifikke. Den mest almindelige præsentation er den vaginale blødning, men der er rapporteret om symptomer relateret til metastase som hæmoptysis eller hoste . I de fleste tilfælde er sygdommen imidlertid klinisk tavs, og diagnosen er baseret på en patologisk placenta- eller RPOC-undersøgelse. De føtale og obstetriske komplikationer, der er rapporteret, omfatter føtal og maternel blødning, placentaabruption, føtal hydrops, anæmi, intrauterin væksthæmning og fosterdød . I vores første tilfælde var vaginal blødning det symptom, der førte kvinden ind på hospitalet. Det andet tilfælde blev diagnosticeret tilfældigt i en af placentaerne i en tvillingegraviditet, da placentaen blev undersøgt på grund af en for tidlig fødsel. Moderen havde ingen symptomer, og der var ingen føtale komplikationer i forbindelse med tumoren.

Med hensyn til de patologiske fund er læsionerne normalt ikke makroskopisk synlige eller har et diskret udseende, og de forveksles ofte med en infarkt . Liu og Guo gennemgik de forskellige grove udseende af læsionerne og identificerede enkelte eller flere knuder svarende til infarkter . Mikroskopisk set er det typiske mønster en fokal proliferation af både cyto- og syncytiotrophoblaster (bifasisk) i stamcellerne, der rager ud i det intervilløse rum, med betydelig nekrose i midten. I nogle rapporter beskrives stromal eller vaskulær invasion . I begge vores tilfælde var der mikroskopisk proliferation af både cytotrophoblaster og syncytiotrophoblaster, som optog det intervilløse rum uden stromal eller vaskulær invasion.

Detaljeret fysisk undersøgelse af moderen, serum hCG, røntgen, ultralyd, CT-scanning og MRI bør altid udføres for at udelukke metastase, når et choriocarcinom in situ er mistænkt eller bekræftet, fordi de kliniske resultater synes at afhænge af tilstedeværelsen af metastase .

Den optimale behandling af intraplacentalt choriocarcinom er stadig uklar. Ifølge en gennemgang i 2003, før kemoterapi var tilgængelig, var den samlede overlevelse efter 5 år for choriocarcinom med hysterektomi alene 41 % i fravær af metastaser og 19 % i de metastaserede tilfælde. Kemoterapi øgede overlevelsen til næsten 100 % . Behandlingen af ikke-metastatisk sygdom er imidlertid kontroversiel. Nogle forfattere beskriver tilfælde af succes med kun overvågning . Nogle forfattere foreslog, at “patienter med choriocarcinom begrænset til placenta med hurtigt fald i serum hCG efter fjernelse af placenta ikke har brug for kemoterapi, men kun tæt opfølgning af foster og moderskab” . I en nyere gennemgang og ledelsesvejledning, der blev offentliggjort i 2016, anbefales det også kun overvågning i tilfælde af ikke-metastatisk sygdom . I vores tilfælde var der ingen tegn på spredning, og serum hCG faldt hurtigt, så kvinderne blev ikke behandlet med kemoterapi og blev holdt under overvågning med beta-HCG og billeddannelse, med negativ opfølgning indtil nu. I det første tilfælde var kvinden gravid efter 3 år og havde ingen komplikationer eller tegn på sygdommen.

Sammenfattende kan intraplacentalt choriocarcinom manifestere sig som et spektrum af kliniske enheder, der spænder fra en tilfældig læsion diagnosticeret ved den patologiske undersøgelse af placenta, uden negative virkninger på mor eller barn, til en metastatisk sygdom hos moderen eller barnet. På grund af den potentielle dødelige udgang af denne enhed, hvis den ikke behandles, er det vigtigt at foretage en omhyggelig evaluering af både mor og barn efter diagnosen. Den reelle prævalens af sygdommen kan faktisk være højere end dokumenteret, da det ikke er rutinemæssig praksis at analysere alle placentaer efter hver fødsel. Da tidlig diagnose og passende behandling er afgørende, bør sundhedspersonalet have en øget bevidsthed om eksistensen af disse læsioner og deres manifestationer.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.