Zdravotní správa veteránů: Komunitní ambulance

Úvod

Kongres má zájem na zvýšení dostupnosti péče pro veterány blíže místu jejich bydliště.1 Zřízení komunitních ambulancí (CBOC) je některými považováno za jednu z metod zvýšení dostupnosti péče.2 Tato zpráva poskytuje přehled podnětů, které vedly ministerstvo pro záležitosti veteránů (VA) ke zřízení CBOC, popisuje způsob jejich řízení a správy, zabývá se lékařskými službami poskytovanými v CBOC a shrnuje poznatky o kvalitě a nákladech na poskytování péče v CBOC ve srovnání s klinikami primární péče v lékařských centrech ministerstva pro záležitosti veteránů (VAMC). Nakonec popisuje proces vzniku nového CBOC.

Systém zdravotní péče VA

Ministerstvo pro záležitosti veteránů poskytuje řadu výhod a služeb veteránům, kteří splňují určitá pravidla způsobilosti, včetně nemocniční a lékařské péče, odškodnění za invaliditu a důchodů,3 vzdělávání,4 profesní rehabilitace a služeb zaměstnanosti, pomoci veteránům bez domova,5 záruk za půjčky na bydlení6 a správy životního pojištění, jakož i pojištění na ochranu před úrazem pro vojáky a úmrtného, které pokrývá náklady na pohřeb. VA realizuje své programy po celé zemi prostřednictvím Správy dávek pro veterány (VBA), Správy zdravotnictví pro veterány (VHA), Národní správy hřbitovů a Odvolací rady pro veterány (BVA).

VHA je spíše přímým poskytovatelem služeb než zdravotní pojišťovnou nebo plátcem zdravotní péče. Zdravotní služby VA jsou obecně dostupné všem čestně propuštěným veteránům ozbrojených sil USA, kteří jsou zapsáni do systému zdravotní péče VA.7 Na základě systému přednostního zápisu jsou veteráni zapsáni do prioritních skupin. V rámci tohoto systému VA každoročně rozhoduje o tom, zda jsou její prostředky dostatečné pro poskytování služeb všem zapsaným veteránům. Pokud tomu tak není, může VA přestat přijímat veterány z nejnižších prioritních skupin.8

Systém zdravotní péče VA je organizován do 21 geograficky vymezených sítí integrovaných služeb pro veterány (VISN). V roce 2009 provozovala VHA odhadem 153 zdravotnických středisek, 135 pečovatelských domů, 783 ambulancí a komunitních ambulancí (CBOC), 6 nezávislých ambulancí a 271 poradenských center pro přizpůsobení (Readjustment Counseling Centers – Vet Centers).9 VHA rovněž provozuje 10 mobilních ambulancí.

VHA za určitých okolností hradí péči poskytovanou veteránům poskytovateli ze soukromého sektoru na základě poplatků. Ústavní a ambulantní péče je v soukromém sektoru poskytována také oprávněným závislým osobám veteránů v rámci Civilního zdravotního a lékařského programu Ministerstva pro záležitosti veteránů (CHAMPVA). VHA rovněž poskytuje granty na výstavbu státních pečovatelských domů a zařízení domácí péče a spolupracuje s ministerstvem obrany (DOD) při sdílení zdrojů a služeb zdravotní péče.

Kromě poskytování přímé péče o pacienty veteránům je dalším zákonným posláním VHA provádět lékařský výzkum, sloužit jako pohotovostní záloha zdravotnického systému ministerstva obrany (DOD) během mimořádných událostí v oblasti národní bezpečnosti, v případě potřeby poskytovat podporu Národnímu zdravotnickému systému pro případ katastrof a ministerstvu zdravotnictví a sociálních služeb a školit zdravotnické pracovníky s cílem zajistit dostatečný počet zdravotnického personálu pro VA a národ. V dalším oddíle je uveden stručný přehled důvodů pro zřízení CBOC.

Transformace VHA a zřízení CBOC

Od počátku 20. let 20. století byl systém zdravotní péče VA především systémem lůžkové zdravotní péče.10 Počínaje 60. lety 20. století Kongres postupně rozšiřoval nárok na ambulantní péči.11 Několik výzkumných studií uvádí, že „velká část hospitalizací v nemocnicích VA v polovině 80. a na počátku 90. let 20. století nebyla akutní a mohla být léčena ambulantně, pokud by byly služby ambulantní péče geograficky dostupné“.12 Jiná studie zjistila, že „nedostatečná geografická dostupnost ambulantní péče VA může vést k vyššímu riziku opětovného přijetí po propuštění“.13

V polovině 90. let 20. století VA uznala, že její systém by mohl chtít reagovat na určité změny probíhající na trhu soukromé zdravotní péče, a zahájila proces restrukturalizace své sítě poskytování zdravotní péče. VA zřídila regionální sítě (Veterans Integrated Service Networks ) a decentralizovala některé rozpočtové pravomoci na tyto sítě.14 Kromě toho pokrok ve zdravotnické technologii, jako je laser a další minimálně invazivní chirurgické techniky, umožnil, aby péče dříve poskytovaná v nemocnicích byla poskytována ambulantně. VA také začala vyvíjet strategii na rozšíření své kapacity pro poskytování ambulantní primární péče, zejména pro veterány, kteří museli za péčí do zařízení VA cestovat na velké vzdálenosti.15 Aby usnadnila přístup k primární péči blíže místu bydliště veteránů, začala VHA zavádět systém schvalování a zřizování CBOC.16 V lednu 1994 zřídila nemocnice VHA v Amarillu, TX – nyní se nachází v Childressu, TX – něco, co je obecně uznáváno jako první komunitní klinika VHA.17 Před zřízením této kliniky musela mít klinika pro zřízení CBOC pracovní zátěž 3 000 nebo více návštěv a musela se nacházet nejméně 100 mil nebo tři hodiny cesty od nejbližší nemocnice VHA. V roce 1995 vydala VHA směrnici o zrušení těchto omezení a rozšíření sítě CBOC.18 Nová kritéria pro plánování CBOC vycházela mimo jiné z (1) oprávněné populace veteránů, (2) služeb, které mají být poskytovány, (3) nákladů na dostupné alternativy a (4) zdrojů finančních prostředků.19 Současný proces rozvoje CBOC je popsán dále v této zprávě.

Od roku 1995, kdy VHA zahájila iniciativu CBOC, bylo otevřeno více než 700 klinik.20 Obrázek 1 zobrazuje počet aktivních CBOC v jednotlivých fiskálních letech od roku 1999 do předpokládaného roku 2010.

Obrázek 1. Aktivní komunitní ambulance, fiskální roky 1999 až 2010

Zdroj: Graf upravený Výzkumnou službou Kongresu, z Department of Veterans Affairs, Office of Inspector General, Informational Report, Community-Based Ampatient Clinic Cyclical Reports, Report No. 08-00623-169, Washington, DC, 16. července 2009, str. 3.

Údaje za rok 2009 převzaty z Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration, Office of Legislative Programs, prosinec 2009. Údaje za rok 2010 jsou upraveny podle Department of Veterans Affairs, FY2010 Budget Submission: Zdravotnické programy a programy informačních technologií, svazek 2, Washington, DC, květen 2009, str. 1E-4.

Poznámky: V některých letech jsou služby v některých CBOC pozastaveny a převedeny do okolních CBOC, proto v těchto letech dochází k poklesu aktivních CBOC. Na základě předloženého rozpočtu na rok 2010 VA očekává, že v roce 2010 otevře dalších 50 CBOC.

Obecně je CBOC definováno jako stálé místo zdravotní péče, které je geograficky odlišné nebo oddělené od svého mateřského zdravotnického zařízení.21 Toto místo může být provozováno VA, může být smluvně zajištěno nebo může být kombinací obojího; CBOC však musí mít potřebný odborný zdravotnický personál, přístup k diagnostickým testům a možnostem léčby a dohody o předávání pacientů, aby byla zajištěna kontinuita péče o stávající a způsobilé pacienty z řad veteránů. CBOC může poskytovat primární péči, specializovanou péči, subspecializovanou péči, péči o duševní zdraví a lékárenské služby. Je třeba poznamenat, že služby se mohou na jednotlivých klinikách lišit.

V současné době existuje 783 aktivních CBOC po celých Spojených státech a jejich teritoriích, včetně Americké Samoy, Guamu, Portorika a Panenských ostrovů. V roce 2008 bylo v CBOC ošetřeno více než 2,8 milionu pacientů.22 Podle různých studií provedených VA dokázala CBOC sloužit veteránům účinněji a efektivněji tím, že zlepšila přístup ke zdravotním službám a poskytovala vysoce kvalitní primární a psychiatrickou péči.23 Další část pojednává o tom, jak jsou CBOC řízena v rámci celého systému zdravotní péče VA.

Správa a řízení CBOC

Všechny komunitní ambulance fungují pod dohledem a vedením jedné nemocnice nebo zdravotnického střediska VA (VAMC). Mateřské VAMC si ponechává administrativní odpovědnost za svá CBOC, zejména s ohledem na udržení kvality péče (o tom bude pojednáno dále v této zprávě).

CBOC provozují zaměstnanci VA a/nebo smluvní zaměstnanci. Obecně se CBOC dělí do tří hlavních kategorií:24

  • VA-vlastní – CBOC, které vlastní a personálně zajišťuje personál VA. Prostory zařízení jsou rovněž ve vlastnictví VA.
  • Pronajaté – CBOC, kde jsou prostory pronajaté (smluvně zajištěné), ale personál tvoří zaměstnanci VA.
  • Smluvní – CBOC, kde prostory ani personál netvoří zaměstnanci VA. Obvykle se jedná o poskytovatele typu Healthcare Management Organization (HMO), kde může být k jednomu identifikátoru stanice přiřazeno více pracovišť.

Tabulka 1 zobrazuje počet a procentuální rozdělení CBOC podle těchto tří kategorií pro rok 2009.

Tabulka 1. CBOC podle kategorií, FY2009

Typ CBOC

Počet CBOC

Procento

VA-Vlastní

Pronajaté

Smluvní

Celkem

Zdroj: Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration, Office of Legislative Affairs, December 2009

Poznámky: Údaje jsou aktuální k 30. září 2009. Pro rok 2009 VA uvedla, že má odhadem celkem 803 CBOC v Department of Veterans Affairs, FY2010 Budget Submission: Medical Programs and Information Technology Programs, svazek 2, Washington, DC, květen 2009, str. 1E-4. CRS se nepodařilo tento rozpor odstranit.

Smlouvy pro CBOC

Zákon o reformě způsobilosti zdravotní péče pro veterány (P.L. 104-262) opravňoval VA získávat zdroje zdravotní péče uzavíráním smluv nebo jiných dohod s jakýmkoli zdravotnickým zařízením, subjektem nebo jednotlivcem. V současném právním řádu existují tři zákony, které opravňují VA uzavírat smlouvy o zřízení CBOC:

  • Titul 38 United States Code (U.S.C.) §8153-umožňuje VA získávat zdroje zdravotní péče, např. od poskytovatelů zdravotní péče, jiných subjektů nebo jednotlivců. Smlouvy mohou být použity k získání samotných odborných služeb nebo komplexní praxe zahrnující fyzické zařízení, kde jsou služby poskytovány.
  • Titul 38 U.S.C. §7409-opravňuje VA uzavírat smlouvy s lékařskými, zubními, podiatrickými, optickými a ošetřovatelskými školami. Do tohoto zákona jsou zahrnuty také kliniky a jiné skupiny nebo jednotlivci, kteří jsou schopni poskytovat odborné lékařské služby zařízením VA.
  • Titul 38 U.S.C. §8111-opravňuje VA uzavírat dohody s Ministerstvem obrany (DOD) o sdílení zdrojů zdravotní péče. Tento zákon lze využít ke zřízení CBOC v zařízeních ministerstva obrany s využitím personálu ministerstva obrany, personálu VA nebo kombinace personálu ministerstva obrany a VA.

V případě smluvních CBOC je smluvní strana povinna zajistit zdravotnický personál, zdravotnické zařízení, zdravotnické vybavení, zásoby a veškeré administrativní funkce dostatečné k dosažení smluvní úrovně péče způsobem, který je v souladu se standardy VHA, a splňovat požadavky a pokyny stanovené v nejnovějším vydání akreditačních příruček Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO, nyní The Joint Commission). Obecně platí, že v rámci smluvní péče odesílá kontaktní osoba veterány do nejbližšího VAMC pro specializovanou péči, rozsáhlou diagnostiku a neakutní hospitalizaci. V rámci smlouvy VA vyžaduje, aby smluvní dodavatel využíval počítačový systém záznamů o pacientech (CPRS) VA pro dokumentaci veškeré péče související s pacientem, včetně poskytnuté klinické péče, správy termínů, vyplňování klinických upomínek, žádostí o konzultace, plánování nebo objednávání léků s využitím receptáře VA, žádostí o protetiku a všech dalších počítačových funkcí souvisejících s péčí o pacienta. CBOC jsou obvykle otevřena minimálně pět dní v týdnu po dobu minimálně 40 hodin. Tyto dny a časy se mohou na základě smlouvy měnit.

Když se smlouva s CBOC prodlužuje, podléhá přezkoumání ústřední kanceláří VA a schválení ministrem pro záležitosti veteránů. Kromě popisu smluvních podmínek je VISN nebo zařízení povinno předložit informační list, který bude obsahovat zdůvodnění dalšího provozování CBOC na základě smlouvy oproti modelu s personálem VA, a podpůrné demografické informace, informace o využití a náklady. Výsledky tohoto přezkumu mohou naznačovat buď obnovení stávající smlouvy, vyžádání nové smlouvy, nebo přechod na model CBOC se zaměstnanci VA.

Smluvní CBOC (a jejich poskytovatelé) fungují v rámci kapitalizovaného systému plateb a smluvnímu partnerovi je vyplácena měsíční kapitalizovaná sazba za každého zapsaného pacienta.25 U nově zapsaných pacientů začínají platby v měsíci, kdy je pacient poprvé navštíven. Další část zprávy pojednává o zřizování CBOC ve spolupráci s ministerstvem obrany (DOD) a ministerstvem zdravotnictví a sociálních služeb/indiánských zdravotnických služeb (IHS).

Spolupráce CBOC s ministerstvem obrany a IHS

Kromě uzavírání smluv o poskytování služeb CBOC uzavřela VA dohody o memorandu o porozumění (MOU) s ministerstvem obrany (DOD) i ministerstvem zdravotnictví a sociálních služeb/indiánských zdravotnických služeb (IHS) za účelem zřízení CBOC.

Dohody mezi VA a DOD mohou mít mnoho podob:26

  • VA může využívat prostory DOD pouze k léčbě pacientů VA.
  • DOD může využívat prostory VA pouze k léčbě pacientů DOD.
  • VA a DOD mohou využívat společné prostory, ale každý z nich léčí své vlastní příjemce. Pomocné služby mohou být smluvně zajištěny nebo poskytovány oběma příjemcům ve společném CBOC.
  • VA a DOD mohou využívat společné prostory k léčbě kombinovaných skupin pacientů.

VHA rovněž uzavřela dohody o sdílení s IHS s cílem zlepšit přístup ke zdravotním službám pro veterány z řad amerických indiánů a původních obyvatel Aljašky. Tyto dohody obvykle nabízejí pozemky nebo prostory IHS pro CBOC s personálem VA a zároveň umožňují poskytovatelům IHS využívat zdravotnické informační technologie VA.27 Podle VA umožňují CBOC fungující v rámci těchto společných partnerství sdílení zdrojů, zařízení a personálu mezi VA a ministerstvem obrany nebo IHS, aby se zvýšil přístup k primární a psychiatrické péči a její poskytování.28

Medicínské služby v CBOC

Všechny veterány, kterým je poskytována péče prostřednictvím VA, mají obecně k dispozici standardní balíček zdravotních služeb, který zahrnuje preventivní péči,29 lůžkové30 a ambulantní31 diagnostické a léčebné služby32 a léky a zdravotnický materiál.33

Služby poskytované veteránům v CBOC se liší, nicméně primární péče a služby duševního zdraví jsou obecně poskytovány ve všech CBOC. Primární péče zahrnuje mimo jiné posouzení, diagnostiku a lékařsky nezbytnou léčbu (léčbu) fyziologických a patologických stavů, které nevyžadují odeslání ke specializované péči nebo k hospitalizaci. Péče je zaměřena na podporu zdraví a prevenci nemocí, léčbu akutních a chronických zdravotních stavů a farmakologickou léčbu. Na mnoha pracovištích působí alespoň jeden poskytovatel péče o duševní zdraví, většinou psychologové. 34 Výzkum ukázal, že CBOC rozšířily služby v oblasti duševního zdraví prostřednictvím rutinního screeningu deprese, problémového pití alkoholu, traumatického poranění mozku (TBI), posttraumatické stresové poruchy (PTSD) a vojenského sexuálního traumatu (MST).35 Využíváni jsou také psychiatři, sociální pracovníci a zdravotní sestry pro duševní zdraví, kteří spolupracují s personálem primární péče, aby sloužili potřebám duševního zdraví veteránů. Pacienti CBOC, kteří potřebují specializovanou péči, hospitalizační služby nebo rozšířené lékařské služby, jsou často odesíláni do mateřského zdravotnického zařízení VA.

Přístup, kvalita a náklady na péči

Proběhlo několik výzkumných studií týkajících se přístupu, kvality péče a nákladů na poskytování péče prostřednictvím CBOC. Za účelem studia, zda CBOC poskytují konzistentní, bezpečnou a kvalitní péči, bylo v roce 1998 na žádost náměstka ministra zdravotnictví VA zahájeno hodnocení výkonnosti. Služba pro výzkum a vývoj zdravotnických služeb ministerstva zformulovala plán na vytvoření výkonnostních opatření pro hodnocení jednotlivých CBOC a programu jako celku v několika oblastech: přístup k péči, náklady, duševní zdraví, kvalita, spokojenost a využívání.36 Na základě údajů získaných ze tří zpráv o výkonnosti37 bylo v roce 2002 zveřejněno několik studií o přístupu a využívání, kvalitě péče, vnímání péče pacienty a nákladech na péči.38 Tyto zveřejněné studie poskytují určitou analýzu kvality a nákladů na péči poskytovanou prostřednictvím CBOC.

Přístup k péči

Jedna výzkumná studie naznačila, že CBOC zlepšily geografickou dostupnost primární péče a služeb duševního zdraví pro veterány.39 Podle této studie zvýšení počtu klinik zlepšilo geografickou dostupnost pro veterány v nedostatečně obsluhovaných oblastech, což vedlo k podstatnému zvýšení počtu veteránů z těchto nedostatečně obsluhovaných oblastí, kteří využívají služeb VA. Navíc, i když CBOC poskytují bližší přístupová místa ke zdravotním službám VA, může to také snížit potřebu nebo výši požadovaných cestovních náhrad pro příjemce.40

Zajištění kvality péče

Záměrem VA při zřizování komunitních ambulancí bylo zvýšit dostupnost primární péče a zdravotních služeb pro veterány.41 Ačkoli se CBOC mohou nacházet v různých geografických oblastech, od venkovských po městské, zásady VA vyžadují, aby veteráni dostávali jednotný standard péče ve všech zdravotnických zařízeních VHA, aby byla zajištěna kontinuita péče a její kvalita pro veterány. V případě smluvních CBOC musí být služby srovnatelné se službami poskytovanými veteránům v CBOC se zaměstnanci VA a musí dodržovat standardy stanovené předpisy a politikami VA. Obecně tyto standardy zahrnují mimo jiné kvalitu, bezpečnost pacientů a výkonnost.42

Ohledně klinických ukazatelů poskytuje Úřad pro kvalitu a výkonnost každoročně zpětnou vazbu o výkonnosti CBOC, včetně průzkumů spokojenosti pacientů, preventivní péče a klinických pokynů.43 Kromě včasného administrativního a klinického hodnocení musí být všechna CBOC začleněna do programu řízení kvality mateřského VAMC a splňovat standardy The Joint Commission. Díky delegování zajišťování a zvyšování kvality na jednotlivé VISN je VA schopna posoudit soulad CBOC se standardy péče založenými na důkazech a dále zkoumat, zda zařízení nesplňují požadavky nebo očekávané standardy. Během procesu hodnocení výkonnosti CBOC mohou VISN rozhodnout o neotevření plánované kliniky nebo o uzavření fungující kliniky na základě schopnosti CBOC přijmout veterány z oblasti poskytování služeb na jiném komunitním pracovišti, neschopnosti uzavřít smlouvu o poskytování péče v komunitě a/nebo neschopnosti získat odpovídající personální nebo místní úpravy.44

Systematické přezkumy administrativních a manažerských aspektů CBOC provádí na žádost Kongresu také Úřad generálního inspektora VA (OIG).45 Výsledky a doporučení OIG mají zajistit, aby byla CBOC „provozována způsobem, který veteránům poskytuje konzistentní, bezpečnou a vysoce kvalitní zdravotní péči v souladu s politikami a postupy VA.“46 Nedávné inspekce CBOC, které se na jednotlivých pracovištích lišily, se týkaly různých oblastí, mimo jiné zajištění sluchového soukromí pacientů při odbavení, zkoumání přístupu pacientů se zdravotním postižením do CBOC, opatření k zabezpečení a ochraně zdravotních záznamů, zajištění klinických kompetencí, monitorování společné praxe asistentů lékaře, zajištění standardů kvality a bezpečnosti při výdeji ambulantních léků, zajištění dohledu a prosazování v souladu se smluvními podmínkami a mimo jiné i zlepšení procesu udělování práv lékařům (a reprivilegování).47

Byly také provedeny některé studie týkající se kvality péče poskytované v CBOC. Jedna z publikovaných studií ukázala, že celkově CBOC poskytují péči na podobné úrovni kvality jako kliniky primární péče v mateřských VAMC.48 Podle autorů této studie, když byly porovnány údaje z indexu prevence (PI) a indexu péče o chronická onemocnění (CDCI)49 VHA jak pro CBOC, tak pro mateřská VAMC, „CBOC se v souhrnu významně nelišila od mateřských VAMC v 15 ze 16 ukazatelů indexu prevence a indexu péče o chronická onemocnění. „50 PI a CDCI měří soulad poskytovatelů VA s celostátně přijatými klinickými pokyny pro primární prevenci, včasné odhalování onemocnění u pacientů s chronickými chorobami, jako je diabetes a hypertenze.51 Jiná studie srovnávající kvalitu péče mezi smluvními CBOC a CBOC s personálem VA zjistila, že na základě „dvou ukazatelů – míry očkování proti chřipce u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) a míry vyšetření sítnice u pacientů s cukrovkou“ – byla kvalita péče v CBOC s personálem VA i ve smluvních CBOC podobná.52

Náklady na léčbu veteránů v CBOC

Srovnávací studie nákladů CBOC a klinik primární péče ve VAMC se zaměřily na náklady na pacienta, náklady na návštěvu a celkové přímé náklady. Zkoumána byla také zvýšená geografická dostupnost, náklady pacienta na dobu jízdy a zvýšená dostupnost zdravotní péče VA. Obecně tyto studie zjistily, že náklady na CBOC jsou nižší než náklady na pacienty, kteří dostávají péči na mateřských klinikách primární péče VAMC. Jedním z konkrétních cílů, které si VA stanovila při přechodu z nemocniční péče na ambulantní péči, bylo snížit částku nákladů na jednoho uživatele o 30 %.53 V nedávné studii o srovnání nákladů CBOC oproti mateřským klinikám VAMC byly celkové přímé náklady u pacientů v CBOC s personálem VA nižší z důvodu „nižších nákladů na specializovanou a doplňkovou péči.“ 54 I když to lze přičíst nahrazení primární péče v CBOC nákladnou specializovanou a pomocnou péčí ve VAMC, podle autorů této studie je tato alternativa schopna poskytovat péči s nižšími náklady než tradiční model poskytování péče v lékařských centrech VA. Tabulka 2 znázorňuje rozdílné náklady na pacienta u pacientů vyšetřených v CBOC ve srovnání s klinikou primární péče ve VAMC.

Tabulka 2. Náklady na pacienty v CBOC a mateřských klinikách primární péče VAMC

.

.

Proměnné náklady

CBOC

Mateřské kliniky VAMC

Přímé náklady na jednu návštěvu primární péče

Přímé náklady na jednoho pacienta primární péče

$172 .27

Přímé náklady na specializovanou péči na pacienta

Přímé náklady na pomocnou péči na pacienta

Přímé hospitalizační náklady na pacienta

Celkové přímé náklady na pacienta

$1,553.65

Velikost vzorku

6 546

101 598

Zdroj: Maciejewski, Michael K. Chapko a Ashley N. Hedeen a další, „VA Community-Based Amput Clinics: Medical Care, roč. 40, č. 7 (červen 2002), s. 591.

Poznámky: Zkoumaný vzorek zahrnuje 18 CBOCs se zaměstnanci VA a 14 zdravotnických středisek VA, v nichž čtyři dvojice CBOCs měly společné VAMC. Smluvní CBOC nebyla do této studie zahrnuta z důvodu extrémní variability odhadů nákladů a nemožnosti oddělit přímé a nepřímé náklady.

V roce 2000 bylo v rámci hodnocení výkonnosti CBOC a přístupu k nim ve VA zjištěno, že pacienti CBOC s personálem VA mají vyšší průměrné přímé náklady na jednu návštěvu primární péče než pacienti VAMC.55 To lze přičíst řadě faktorů, včetně toho, že poskytovatelé CBOC praktikují péči náročnější na zdroje, poskytují svým pacientům větší rozsah nebo jiný soubor služeb než poskytovatelé VAMC a potřebují lepší dostupnost a pohodlí primární péče. Pokud se k přímým nákladům na primární péči připočtou i vedlejší náklady na pacienta a návštěvu, měli pacienti CBOC nižší celkové náklady na péči než pacienti ve VAMC. Nižší celkové přímé náklady u pacientů CBOC lze přičíst fyzickému oddělení primární péče CBOC a specializovaných klinik VAMC, dodatečným procedurálním požadavkům na odeslání ke specialistovi, lepšímu neměřenému celkovému zdravotnímu stavu a možná i tomu, že pacienti CBOC využívají pro větší část své celkové péče služby mimo VAMC.

Podle VA mohou CBOC nabídnout nákladově efektivní alternativu k poskytování primární péče na mateřských klinikách VAMC a zároveň zlepšit geografickou dostupnost pro veterány. Bylo by užitečné provést další studii a srovnávací analýzu údajů o nákladech, aby se tyto výsledky potvrdily s využitím údajů na úrovni pacientů na větším vzorku pacientů a také se zahrnutím smluvních CBOC.56

Současný proces rozvoje nového CBOC

Tato část pojednává o současném procesu plánování a zřizování CBOC. Jak již bylo uvedeno, v roce 1995 VHA reorganizovala svou síť poskytování zdravotní péče do 22 geograficky vymezených sítí integrovaných služeb pro veterány (VISN).57 Zároveň VHA pověřila ředitele VISN rozhodovací pravomocí při zřizování CBOC. Zákon o rozpočtových prostředcích pro nezávislé agentury ministerstev pro záležitosti veteránů a pro bydlení a městský rozvoj z roku 1990 (P.L. 101-144) však tuto skutečnost změnil a nařídil, aby VA oznámila Kongresu svůj záměr otevřít CBOC nejpozději 14 dní před přijetím neodvolatelného opatření.58

Na nedávném slyšení v Kongresu VA popsala současný proces plánování nového CBOC:

Proces CBOC začíná celostátní analýzou nedostatečně obsloužených skupin obyvatelstva definovaných omezeným geografickým přístupem v oblastech s předpokládaným nárůstem služeb primární péče a duševního zdraví. Náměstek náměstka ministra zdravotnictví pro provoz a řízení (DUSHOM) vydává memorandum s výzvou k předkládání obchodních plánů CBOC pro ty oblasti země, které splňují národní práh pro nedostatečně obsluhované obyvatelstvo. Poté je proveden technický přezkum každého z těchto návrhů podnikatelských plánů. Ty návrhy, které splňují technické požadavky, pak přezkoumává Národní kontrolní komise CBOC (NRP).59

Je třeba poznamenat, že CBOC jsou financovány především ze stávajících zdrojů VISN. V důsledku toho je proces plánování CBOC úzce sladěn s cykly kapitálového plánování a rozpočtu VHA.60

Proces přezkoumání obchodních plánů CBOC

Následující kroky stručně popisují proces přezkoumání nových obchodních plánů CBOC:

  • VISN předkládají obchodní plány CBOC k přezkoumání podle národních plánovacích kritérií (viz níže). VISN potvrdí, že CBOC lze po schválení realizovat v rámci stávajících finančních prostředků.
  • Zasedají národní přezkumné komise (NRP), které přezkoumávají návrhy na základě národních kritérií plánování. Národní plánovací kritéria zahrnují následující: zda se CBOC nachází na trhu, který nesplňuje směrnice pro přístup k VA; zda v mateřském zařízení existují prostorové deficity; předpokládané zvýšení počtu unikátních pacientů a registrovaných veteránů; pronikání na trh; jedinečné okolnosti – např. cílové menšinové populace veteránů, geografické překážky, vysoce venkovské oblasti a/nebo nízká hustota obyvatelstva, nedostatečná lékařská péče, možnosti sdílení ministerstva obrany a problémy s parkováním a dopravou v mateřském zařízení; nákladová efektivita navrhovaných míst; dopad na specializovanou péči a čekací doby.
  • Do června každého roku sestavení rozpočtu jsou výsledky přezkumu NRP a doporučení dokončeny a předány DUSHOM.
  • DUSHOM získává souhlasy náměstka ministra zdravotnictví a ministra.
  • Úřad pro řízení a rozpočet (OMB) přezkoumává plány CBOC.
  • VA poskytuje oznámení Kongresu.

Obrázek 2 uvádí časové rámce zapojené do procesu plánování a schvalování CBOC. Podle VA trvá obecně přibližně dva roky od procesu plánování do doby, kdy pacienti začnou dostávat léčbu.61 Například ve finančním roce 2010 by VHA začala přezkoumávat plány CBOC, které mají být otevřeny ve finančním roce 2012.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.