Tropický syndrom diabetické ruky – Dar es Salaam, Tanzanie, 1998-2002

Obsah

Pacienti s diabetem mellitem mají zhoršené imunologické reakce v boji proti infekcím. Infekce a ulcerace rukou jsou hlavní příčinou morbidity a mortality u některých populací v Africe; tento stav je však méně známý než infekce nohou a není obecně klasifikován jako specifická komplikace diabetu. Ulcerace a infekce rukou u diabetických pacientů byly poprvé popsány ve Spojených státech v roce 1977 a v Africe v roce 1984. Následně byla většina hlášených případů zaznamenána z různých částí afrického kontinentu. Pro popis diabetu u pacientů s progresivní fulminantní sepsí rukou byl použit termín „tropický diabetický syndrom rukou“ (TDHS). Nověji byl TDHS hlášen u pacientů v Indii. Tyto údaje naznačují, že TDHS se vyskytuje především u pacientů s diabetem, kteří žijí v tropických nebo přímořských oblastech, a může vést ke ztrátě funkce ruky, amputaci nebo smrti. Tato zpráva popisuje charakteristiky 72 pacientů s TDHS vyšetřených v Muhimbili National Hospital (MNH) v Dar es Salaamu v Tanzanii. Včasné rozpoznání pacientů, rychlá lékařská pomoc a zlepšení kontroly glykémie by mohly snížit výskyt postižení nebo úmrtí.

Pacient s TDHS byl definován jako jakýkoli dospělý pacient s diabetem s celulitidou, infekcí a gangrénou ruky, který vyhledal lékařskou pomoc v MNH v období od 9. února 1998 do 22. srpna 2002. Celkem 72 pacientů mělo onemocnění, které splňovalo definici případu; 36 (50 %) bylo mužů, 44 (61 %) mělo diabetes 2. typu a všichni měli první epizodu diabetu. Medián věku pacientů byl 52 let (rozmezí: 20-89 let), medián intervalu od stanovení diagnózy diabetu byl 5 let (rozmezí: 2 týdny-19 let) a medián indexu tělesné hmotnosti byl 23,4 kg/m2 (rozmezí: 15-39 kg/m2). Medián hladiny glukózy v krvi pacientů při první prezentaci byl 280 mg/dl (rozmezí: 56-626 mg/dl). Periferní neuropatie byla přítomna u 10 (14 %) pacientů; jeden pacient měl známky periferního cévního onemocnění, které bylo zjištěno pomocí dopplerovského vyšetření. Počáteční precipitující příčiny TDHS byly různé: úraz rukou byl zaznamenán u 19 (26 %) pacientů; svědění způsobené pravděpodobně bodnutím hmyzem se vyskytlo u 11 (15 %) pacientů; vřídky byly precipitující příčinou u 10 (14 %) pacientů; zdánlivě neškodné papuly byly příčinou u 9 (13 %) pacientů; a příčina byla neznámá u 23 (28 %) pacientů. Všech 72 pacientů mělo ulcerace na rukou; 61 (85 %) bylo hnisavých, 23 (32 %) mělo hluboký vřed, který zasahoval kost, a 17 (24 %) mělo lokalizovanou nebo rozsáhlou gangrénu ruky. Medián doby mezi nástupem příznaků a prvním klinickým zhodnocením lékařem byl 14 dní (rozmezí: 2-252 dní).

U většiny pacientů byly získány povrchové kultivace stěrů z lézí na rukou. Všechny tyto kultivace poskytly polymikrobiální růst, který zahrnoval Streptococcus spp, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli nebo Proteus mirabilis.

Pacienti, u nichž bylo zpoždění při vyhledání léčby >14 dní (medián) od vzniku příznaků, měli významně vyšší pravděpodobnost, že po hospitalizaci podstoupí chirurgický zákrok (relativní riziko =1.8; 95% interval spolehlivosti =1,0-3,3; p<0,05) nebo že při následném sledování získali dlouhodobou deformaci ruky (RR=2,0; 95% CI=1,1-3,9; p<0,05). U pacientů, kteří otáleli s vyhledáním lékařské pomoci, byla dvakrát vyšší pravděpodobnost vzniku gangrény ruky nebo paže než u těch, kteří neotáleli. Pacienti s náhodnou hladinou glukózy v krvi ≥280 mg/dl (medián) měli významně vyšší pravděpodobnost, že podstoupí operaci, než pacienti s náhodnou hladinou glukózy v krvi <280 mg/dl (RR=1,7; 95% CI=1,02-2,8; p<0,05). U pacientů s náhodnou hladinou glukózy v krvi nad mediánem byla dvakrát vyšší pravděpodobnost vzniku gangrény než u pacientů pod mediánem (11 z 37 oproti 5 z 35).

Všech 72 pacientů dostalo po úvodním klinickém hodnocení antimikrobiální léčbu. Celkem 36 (50 %) pacientů podstoupilo operaci; 16 (44 %) mělo gangrénu ruky. Z těchto 16 pacientů si sedm (44 %) vyžádalo amputaci prstů, ruky nebo paže z důvodu velmi rychlé progrese gangrény. Zbývajících 29 pacientů, kteří byli operováni, podstoupilo incizi a drenáž a debridement.

Sledování bylo dokončeno u 64 (89 %) pacientů. U 51 (80 %) z nich došlo k úplnému zhojení vředu na ruce a vymizení zánětu; u osmi (13 %) se vředy nezhojily a pět (8 %) jich zemřelo. Během sledování bylo zjištěno, že 33 (52 %) pacientů má podstatně zhoršenou funkci ruky, která nepříznivě ovlivňuje jejich každodenní životní aktivity. Poškození zahrnovalo chátrání, striktury, deformace, chronický lymfedém nebo chronickou bolest. Z 51 pacientů se zhojenými vředy jich 20 (39 %) udávalo chronickou, silnou neuropatickou bolest.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.