Technika záplatování durální trhliny v mikroendoskopické chirurgii páteře

Durální trhlina je závažnou komplikací v mikroendoskopické chirurgii páteře. Vyžaduje, aby chirurg ukončil zákrok a přešel k otevřené operaci, která umožní přímou suturu, aby se zabránilo úniku mozkomíšního moku. Dosud byla sutura jedinou metodou opravy. Vyvinuli jsme techniku záplaty, která k utěsnění tvrdé pleny používá bioabsorbovatelný polyglaktin 910 (Vicryl Knitted Mesh, Ethicon, Somerville, New Jersey) a fibrinové lepidlo (Bolheal, Astellas, Tokio, Japonsko). Tuto techniku lze provádět pod mikroendoskopem a umožňuje chirurgovi pokračovat v zákroku bez nutnosti změny na otevřenou operaci.

Pacienti a metody

Od března 2006 do července 2007 jsme se setkali se sedmi případy natržení dury při mikroendoskopické laminotomii. Jednalo se o tři muže a čtyři ženy s průměrným věkem 67 let (55 až 82 let). Všechny operace byly provedeny pro stenózu bederního kanálu a délka trhlin se pohybovala od 2 mm do 6 mm (průměr 3,4 mm).

Polyglaktinový plát byl rozřezán na malé čtverečky o velikosti od 3 mm do 10 mm. Síťka vhodné velikosti k překrytí trhliny byla namočena do roztoku fibrinogenu, přiložena na poraněnou tvrdou plenu a jemně posouvána kleštěmi, dokud nepřilnula k duře (obr. 1). Po umístění polyglaktinové náplasti bylo podáno několik kapek roztoku trombinu. Obvykle bylo zapotřebí tří kusů polyglaktinu, aby se zcela zastavil únik mozkomíšního moku (obr. 2). Když bylo jasné, že nedochází k úniku z opravy, pokračovalo se v dekompresní operaci. Na konci operace bylo místo irigováno fyziologickým roztokem a rána byla uzavřena kolem sacího drénu, který zůstal na místě po dobu dvou dnů. Pacienti byli sledováni průměrně 12 měsíců (6 až 23). Magnetická rezonance byla pořízena v průměru po 53 dnech (34 až 70).

Výsledky

Všichni pacienti byli druhý den po operaci mobilizováni a dobře se zotavili. Žádný z nich neměl příznaky přetrvávajícího úniku mozkomíšního moku ani nepotřeboval reoperaci. Průměrný objem drenáže byl 30 ml (0 až 80). Pooperační magnetická rezonance neprokázala žádné známky píštěle mozkomíšního moku.

Diskuse

Mikroendoskopická operace páteře se stává stále populárnější pro indikace, které nyní zahrnují herniaci bederní ploténky1 a stenózu bederního kanálu.2-4 Dobrých výsledků lze dosáhnout s omezenou expozicí a technikami, které jsou méně invazivní než techniky konvenční chirurgie. Technické obtíže a závažná stenóza zvyšují riziko vzniku durální trhliny. Standardní technikou opravy durální trhliny je přímá sutura, ale při mikroendoskopické operaci je díky malému pracovnímu prostoru velmi obtížné poraněnou duru sešít. Existují zprávy popisující uzávěr bez sutury5-8 v konvenční chirurgii páteře, ale pokud je nám známo, toto je první popis techniky opravy dury, kterou lze provést během mikroendoskopické operace.

Polyglaktin je vstřebatelný materiál, který se používá od 80. let 20. století jako náhrada dury.9,10 Je k dispozici jako pletené, tkané nebo plstěné pláty, které lze použít k opravě různých typů orgánových defektů. Pro naše opravy jsme použili pletený typ. V předchozích zprávách byl jeden list polyglaktinu použit k opravě dury při operaci mozku nebo konvenční operaci páteře. Většina těchto studií používala plstěný polyglaktin,6-8 který je silnější než pletený, ale silnější materiál může zvyšovat obtížnost mikroendoskopického postupu a jeho použití pro opravu durální dury je v Japonsku zakázáno. Tři překrývající se náplasti tenkého pleteného polyglaktinu, které jsme použili, operaci nevadily. Protože pláty pleteného polyglaktinu mají mnoho malých otvorů, jedna malá záplata nezastavila únik mozkomíšního moku úplně a museli jsme použít několik kusů. Ve většině případů poskytly tři polyglaktinové náplasti vodotěsné utěsnění.

Klíčovým prvkem je manévr pro zajištění kontaktu. Opatrně jsme přiložili kousek polyglaktinu namočeného ve fibrinogenu k poraněné duře, dokud nepřilnul. Tento krok trval přibližně jednu minutu, během níž fibrinogen v polyglaktinu reagoval s trombinem v operačním poli za vzniku fibrinového lepidla. Kousek polyglaktinu byl tedy přilepen k duře před podáním roztoku trombinu. Po umístění každého kousku bylo aplikováno několik dalších kapek roztoku trombinu, aby se zpevnilo těsnění. Zpočátku jsme náplast na konci zákroku pokryli jak fibrinogenem, tak trombinem, ale zjistili jsme, že se tvoří velká sraženina lepidla, která by mohla překážet při operaci. Od tohoto posledního kroku jsme tedy upustili.

Výhodou této techniky je, že ji lze použít pro jakoukoli část dury. Trhlinu v laterální části dura je obtížnější sešít než centrální trhlinu, ale popsaná metoda zvyšuje snadnost laterální opravy, protože aplikace lepidla je usnadněna úhlem kleští.

Spolehlivost opravy může být zpochybněna, ale nepozorovali jsme ani únik mozkomíšního moku, ani narušení záplaty zavodněním a magnetická rezonance po operaci neprokázala žádné známky píštěle mozkomíšního moku. V pokusech na zvířatech9,10 byl polyglaktin 28 až 45 dní po operaci plně pokryt kolagenní vrstvou nebo neomembránou a do 40 až 60 dní zmizel.

Záplatování poraněné tvrdé pleny pomocí polyglaktinu a fibrinového lepidla je užitečná technika pro prevenci úniku mozkomíšního moku při mikroendoskopické operaci páteře, aniž by vyžadovala otevřenou operaci, a může být použita při jakékoli minimálně invazivní operaci, včetně mikroendoskopické operace.

Obr. 1 Intraoperační fotografie zobrazující druhý kus polyglaktinu aplikovaný na poraněnou tvrdou plenu.

Obr. 2 Intraoperační fotografie zobrazující nalepení třetího kusu a dokončení opravy.

Chceme poděkovat dr. Tesslerovi za pomoc při přípravě rukopisu.

Neobdrželi jsme ani neobdržíme žádné výhody v jakékoli formě od komerční strany přímo či nepřímo související s předmětem tohoto článku.

  • 1 Foley KT, Smith MM. Mikroendoskopická diskektomie. Techn Neurosurg 1997;3:301-7. Google Scholar
  • 2 Khoo LT, Fessler RG. Microendoscopic decompressive laminotomy for the treatment of lumbar stenosis. Neurosurgery 2002;51(5 Suppl):146-54. Google Scholar
  • 3 Palmer S, Turner R, Palmer R. Bilaterální dekomprese lumbální spinální stenózy zahrnující jednostranný přístup s mikroskopem a tubulárním retrakčním systémem. J Neurosurg 2002;97(Suppl 2):213-17. Medline, ISI, Google Scholar
  • 4 Ikuta K, Arima J, Tanaka T, et al. Short-term results of microendoscopic posterior decompression for lumbar spinal stenosis: technical note. J Neurosurg Spine 2005;2:624-33. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 5 Nagata K, Kawamoto S, Sashida J, et al. Mesh-and-Glue technique to prevent leakage of cerebrospinal fluid after implantation of expanded polytetrafluoroethylene dura substitute: technical note. Neuro Med Chir (Tokio) 1999;39:316-19. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 6 Sugawara T, Itoh Y, Hirano Y, et al. Novel dural closure technique using polyglactin acid sheet preventents cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery. Neurosurgery 2005;57(4 Suppl):290-4. Medline, ISI, Google Scholar
  • 7 Shimada Y, Hongo M, Miyakoshi N, et al. Dural substitute with polyglycolic acid mesh and fibrin glue for dural repair: technical note and preliminary results. J Orthop Sci 2006;11:454-8. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 8 Hida K, Yamaguchi S, Seki T, et al. Nonsuture dural repair using polyglycolic acid mesh and fibrin glue: clinical application to spinal surgery. Surgical Neurol 2006;65:136-42. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 9 Maurer PK, McDonald JV. Vicryl (polyglaktin 910) mesh jako duralová náhrada. J Neurosurg 1985;63:448-52. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 10 Nussbaum CE, Maurer PK, McDonald JV. Vicryl (polyglaktin 910) mesh as a dural substitute in the absence of pia arachnoid injury (Vicryl (polyglactin 910) mesh as a dural substitute in the absence of pia arachnoid injury). J Neurosurg 1989;71:124-7. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar

.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.