Odmítání školní docházky u dětí a dospívajících

Léčba

Primárním cílem léčby dětí s odmítáním školní docházky je brzký návrat do školy. Lékaři by se měli vyvarovat psaní omluvenek pro děti, které mají zůstat mimo školu, pokud zdravotní stav nevyžaduje, aby zůstaly doma. Léčba by se také měla zabývat komorbidními psychiatrickými problémy, dysfunkcí rodiny a dalšími přispívajícími problémy. Protože děti, které odmítají chodit do školy, často vykazují fyzické příznaky, může být nutné, aby lékař vysvětlil, že tento problém je spíše projevem psychického strádání než známkou nemoci. Multimodální týmový přístup založený na spolupráci by měl zahrnovat lékaře, dítě, rodiče, školní personál a odborníka na duševní zdraví.

Možnosti léčby zahrnují vzdělávání a konzultace, strategie chování, intervence v rodině a případně farmakoterapii. Faktory, které se ukázaly jako účinné pro zlepšení léčby, jsou zapojení rodičů a působení školy.25,26 Účinnost většiny léčebných postupů však hodnotilo jen málo kontrolovaných studií. Strategie léčby musí zohledňovat závažnost příznaků, komorbidní diagnózu, dysfunkci rodiny a psychopatologii rodičů.

Při léčbě odmítání školní docházky je k dispozici řada empiricky podložených možností léčby založených na expozici. Pokud je dítě mladší a vykazuje minimální příznaky strachu, úzkosti a deprese, může být dostatečnou léčbou přímá práce s rodiči a školním personálem bez přímé intervence u dítěte. Pokud obtíže dítěte zahrnují dlouhodobou absenci ve škole, komorbidní psychiatrickou diagnózu a deficity v sociálních dovednostech, je indikována terapie dítěte se zapojením rodičů a pracovníků školy.

BEHAVIOROVÉ INTERVENCE

Přístupy k léčbě odmítání školy jsou založeny především na expozici.27 Studie prokázaly, že expozice obávaným objektům nebo situacím snižuje strach a zvyšuje počet pokusů o expozici u dospělých.28 Tyto techniky byly použity k léčbě dětí s fobiemi a odmítáním školy. Behaviorální techniky se zaměřují spíše na chování dítěte než na intrapsychický konflikt a kladou důraz na léčbu v kontextu rodiny a školy.

Mezi behaviorální techniky patří systematická desenzibilizace (tj. odstupňovaná expozice školnímu prostředí), relaxační trénink, emoční imaginace, řízení podmíněnosti a trénink sociálních dovedností. Kognitivně-behaviorální terapie je vysoce strukturovaný přístup, který zahrnuje specifické instrukce pro děti, jež jim pomáhají postupně zvyšovat expozici školnímu prostředí. Při kognitivně-behaviorální terapii jsou děti povzbuzovány, aby se postavily svým obavám, a učí se, jak modifikovat negativní myšlenky.

VZDĚLÁVACÍ-PODPŮRNÁ TERAPIE

Tradiční vzdělávací a podpůrná terapie se při zvládání odmítání školní docházky ukázala být stejně účinná jako behaviorální terapie.29 Vzdělávací a podpůrná terapie je kombinací informačních prezentací a podpůrné psychoterapie. Děti jsou vedeny k tomu, aby hovořily o svých obavách a identifikovaly rozdíly mezi strachem, úzkostí a fobií. Dětem jsou poskytovány informace, které jim pomohou překonat jejich obavy ze školní docházky. Dostávají písemné úkoly, které se probírají na následných sezeních. Děti si vedou denní deník, ve kterém popisují své obavy, myšlenky, strategie zvládání a pocity spojené s jejich strachem. Na rozdíl od kognitivně-behaviorální terapie děti nedostávají konkrétní pokyny, jak čelit svým obavám, ani pozitivní posílení za školní docházku.

Dětská terapie zahrnuje individuální sezení, která zahrnují relaxační trénink (pomáhá dítěti, když se blíží ke školní půdě nebo je dotazováno vrstevníky), kognitivní terapii (snižuje myšlenky vyvolávající úzkost a poskytuje prohlášení o zvládání), trénink sociálních dovedností (zlepšuje sociální kompetence a interakce s vrstevníky) a desenzibilizaci (např, odstupňovaná expozice in vivo, emoční představy, systematická desenzibilizace).

INTERVENCE RODIČŮ A UČITELŮ

Zapojení rodičů a školení pečovatelů jsou rozhodujícími faktory pro zvýšení účinnosti léčby chování. Zdá se, že intervence v oblasti chování jsou stejně účinné s přímým zapojením dítěte i bez něj.25 Školní docházka a přizpůsobení dítěte při následné kontrole po léčbě jsou stejné u dětí, které jsou léčeny pouze dětskou terapií, i u dětí, jejichž rodiče a učitelé jsou zapojeni do léčby.

intervence rodičů a učitelů zahrnují klinická sezení s rodiči a konzultace s pracovníky školy. Rodičům jsou poskytovány strategie zvládání chování, jako je doprovod dítěte do školy, poskytování pozitivního posilování za školní docházku a snižování pozitivního posilování za pobyt doma (např. sledování televize, když je dítě doma ze školy). Rodiče také využívají kognitivní trénink, který jim pomůže snížit jejich vlastní úzkost a pochopit jejich roli při pomoci dětem dosáhnout účinných změn. Konzultace ve škole zahrnují konkrétní doporučení školnímu personálu k přípravě na návrat dítěte, používání pozitivního posilování a akademické, sociální a emocionální úpravy.

FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA

Farmakologická léčba odmítání školní docházky by se měla používat ve spojení s behaviorálními nebo psychoterapeutickými intervencemi, nikoli jako jediná intervence. Intervence, které pomáhají dětem rozvíjet dovednosti ke zvládnutí jejich obtíží, zabraňují opakovanému výskytu příznaků po vysazení medikace.

Velmi málo dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studií hodnotilo použití psychofarmakologických látek při léčbě odmítání školní docházky, i když několik kontrolovaných studií probíhá. Problémy s velikostí vzorků, rozdíly ve vzorcích komorbidity, nedostatečná kontrola přídatné terapie a rozdíly v dávkování léků vedly k nepřesvědčivým údajům ve studiích farmakologických látek při léčbě odmítání školní docházky.30,31 Dřívější studie tricyklických antidepresiv neprokázaly opakovatelný vzorec účinnosti.

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nahradily tricyklická antidepresiva jako farmakologickou léčbu první volby úzkostných poruch u dětí a dospívajících. Ačkoli existuje jen málo kontrolovaných, dvojitě zaslepených studií užívání SSRI u dětí, předběžné výzkumy naznačují, že SSRI jsou v léčbě dětských úzkostných poruch a depresí účinné a bezpečné.32,33 Fluvoxamin (Luvox) a sertralin (Zoloft) byly schváleny pro léčbu obsedantně kompulzivní poruchy u dětí. SSRI se stále častěji klinicky používají k léčbě dětí s odmítáním školní docházky.

Benzodiazepiny byly krátkodobě použity u dětí se závažným odmítáním školní docházky. Benzodiazepin může být zpočátku předepsán spolu s SSRI k zaměření na akutní příznaky úzkosti; jakmile má SSRI čas vyvolat příznivé účinky, benzodiazepin by měl být vysazen. Mezi nežádoucí účinky benzodiazepinů patří sedace, podrážděnost, poruchy chování a kognitivní poruchy. Vzhledem k nežádoucím účinkům a riziku vzniku závislosti by se benzodiazepiny měly užívat pouze několik týdnů.34

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.