Intraplacentární choriokarcinom: Je vzácný, nebo nedostatečně diagnostikovaný? Zpráva o 2 případech diagnostikovaných po neúplném potratu a předčasném spontánním vaginálním porodu

Abstrakt

Intraplacentární choriokarcinom je vzácný maligní nádor diagnostikovaný po potratu, mimoděložním těhotenství nebo po termínu či předčasném těhotenství nebo po diagnóze hydatidiformní moly. Během těhotenství se může vyskytovat častěji, než se uvádí, protože většina pacientek je asymptomatická a placentární choriokarcinom je obvykle makroskopicky nenápadný a často se zaměňuje za infarkt. Na základě metodiky případové studie popisujeme 2 případy intraplacentárního choriokarcinomu: první případ byl identifikován v produktu děložní kyretáže po neúplném potratu a druhý v jedné z placent bichoriálních dvojčat. Vyšetření matky neodhalilo známky metastatického onemocnění a ani u kojence v druhém případě. Oba případy podstoupily sledování matky pomocí sérového hCG a zůstaly bez onemocnění až do současnosti. Závěrem lze říci, že intraplacentární choriokarcinom je snadno poddiagnostikován, ale při současné léčbě je i v případě přítomnosti metastáz prognóza vynikající. Rutinní mikroskopické vyšetření všech placent a produktů potratu může zvýšit skutečný výskyt této jednotky a následně zlepšit její léčbu.

1. Úvod

Gestační trofoblastická nemoc zahrnuje spektrum nádorů od hydatidiformní moly až po malignější formy: invazivní molu, placentární ložisko a epiteloidní trofoblastické nádory a choriokarcinom. Intraplacentární choriokarcinom je fokální neoplastická proliferace choriového vilózního trofoblastu. Jedná se o vzácnou variantu gestačního choriokarcinomu, ale vzhledem k jeho vzácnosti jsou dostupné informace stále omezené a údaje pocházejí jen z jednotlivých kazuistik nebo malých sérií případů (v literatuře je uvedeno pouze 62 případů ). Tvoří maximálně přibližně 0,04 % všech gestačních trofoblastických onemocnění .

Jelikož se však histologické vyšetření placenty rutinně neprovádí a léze mají nenápadný vzhled, je skutečný výskyt pravděpodobně podhodnocen . V některých kazuistikách diagnóza následovala po potratech v prvním trimestru, v jiných po hydatidiformních mateřských znaménkách a předčasných nebo termínových těhotenstvích , přičemž většina případů byla identifikována ve třetím trimestru u asymptomatických žen .

Etiologie, patogeneze, přirozený průběh a adekvátní terapie choriokarcinomu nejsou dosud známy. V literatuře uváděné případy popisují různé výsledky. V některých případech autoři popisují fatální následky spojené s metastatickým onemocněním matky nebo plodu/novorozence (zejména do plic) , zatímco v jiných případech nebyly zjištěny žádné následky pro matku a dítě. Byly také zaznamenány komplikace jako intrauterinní růstová restrikce, předčasný porod, anémie plodu a transplacentární krvácení .

Protože je toto onemocnění potenciálně léčitelné a delší interval mezi porodem a léčbou nepříznivě ovlivňuje výsledek, je důležitá včasná diagnóza .

Mění se také trendy léčby. V případě metastatického onemocnění byla před rokem 1980 prognóza velmi špatná, přičemž 5 hlášených případů skončilo úmrtím matky. Několik autorů popsalo, že podávání samotného metotrexátu bylo v léčbě metastáz úspěšné . Hysterektomie bez adjuvantní léčby se ukázala jako neúčinná, ale po zahájení léčby chemoterapií se prognóza výrazně zlepšila, přičemž nedávno byla zaznamenána dlouhodobá 100% remise . U nemetastatického onemocnění bylo v nedávno zveřejněných pokynech pro léčbu doporučeno izolované sledování hCG v mateřském séru . Další operace nebo chemoterapie se zdají být zbytečné.

Cílem tohoto článku je popsat 2 případy intraplacentárního choriokarcinomu diagnostikovaného po klinickém podezření na neúplný potrat a předčasný spontánní vaginální porod. Přezkoumali jsme klinickou dokumentaci matek, u nichž byl diagnostikován intraplacentární choriokarcinom, a jejich novorozenců a studie byla schválena místní etickou komisí pro výzkum.

2. Prezentace případu

2.1 Prezentace případu

. Případ 1

Primigravida, 29 let, bez významné porodnické nebo lékařské anamnézy, se dostavila s vaginálním krvácením a 8týdenní amenoreou v prosinci 2010.

Fyzikální vyšetření bylo normální. Ultrazvukové vyšetření ukázalo placentu s hypoechogenními vezikulárními útvary bez embrya. Hladina hCG v séru byla 141723 mUI/ml. Byla provedena aspirační kyretáž. Při mikroskopickém vyšetření byly identifikovány klouzavé pláty cytotrofoblastického a vícejaderného syncytium bez stromatu (obr. 1(a), 1(b) a 1(c)).


(a)

(b)

(c)

.


(d)

(e)

(f)

.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

Obrázek 1
Placentární histologické znaky z případu 1 v 8. týdnu gestačního věku a případu 2 ve 32. týdnu gestačního věku . Choriové klky (malá šipka) obklopené nádorovými buňkami trofoblastu . Mitotické figury (hlavička šipky).

Tomografické vyšetření hrudníku a magnetická rezonance mozku neprokázaly žádné metastázy. Měsíc po kyretáži se sérové hladiny hCG spontánně vrátily k normálu. Sledování v následujících 2 letech bez terapie bylo negativní.

V prosinci 2012 prodělala další těhotenství, komplikované gestačním diabetem. Porod byl vyvolán ve 39. týdnu a vaginálně porodila novorozence ženského pohlaví o hmotnosti 3470 g. Histopatologické vyšetření placenty nevykazovalo známky intraplacentárního choriokarcinomu a sérové hladiny hCG byly po porodu negativní. Novorozenec neměl žádné známky metastatického onemocnění a zůstává v pořádku.

2.2. Případ 2

Primigravida, 29 let, bez významné porodnické nebo lékařské anamnézy, měla nekomplikované těhotenství s normálním ultrazvukovým vyšetřením plodu v průběhu celé gravidity. V srpnu 2013 spontánně porodila vaginálně bichoriální dvojčata ve 32. týdnu a 5 dnech. Novorozenci vážili 2020 g a 1935 g. Kvůli nedonošenosti byli přijati na jednotku intenzivní péče. Poporodní období bylo bezproblémové. Placenty (srostlé) neměly makroskopicky viditelné změny, ale vzhledem k předčasnému porodu byly odeslány na rutinní histologické vyšetření.

Placenta odpovídající prvnímu dvojčeti měla rozměry 19 × 10 × 3 cm a mikroskopické vyšetření prokázalo intraplacentární choriokarcinom charakterizovaný fokální proliferací cytotrofoblastu i syncytiotrofoblastu v intervilózním prostoru bez postižení přilehlých choriových klků (obr. 1d), 1e) a 1f). Nedošlo k invazi do stromatu ani do cévní tkáně. Fyzikální vyšetření matky, ultrazvuk, sérové hladiny hCG, CT hrudníku a MRI mozku byly měsíc po porodu normální.

Sledování je až do současnosti negativní, pouze se sledováním hCG. Matka i dítě jsou již 3 roky bez známek onemocnění.

3. Diskuse

Intraplacentární choriokarcinom je vzácně popisovaný maligní nádor, který vzniká z choriového vilózního trofoblastu. Většina případů popsaných v literatuře následuje po diagnóze hydatidiformní moly , ale může následovat i po jinak normální nemolární placentě. První zpráva pochází z roku 1963, kdy Driscoll popsal „náhodný nález choriokarcinomu uvnitř termální placenty“ . Fukunaga a Nomura jej rovněž definovali jako „neoplastickou proliferaci trofoblastu lokalizovanou na placentě, která znamená nepřítomnost metastáz“ . Jiní autoři však popsali přidružená mateřská nebo fetální metastatická postižení, zejména do plic, která mohou být pro oba fatální. Příležitostně se stává, že nádor v placentě není identifikován navzdory metastázám u novorozence. V některých z těchto případů to bylo jistě způsobeno nedostatečným vyšetřením placenty. Bylo také hlášeno masivní transplacentární krvácení plodu . Někteří autoři proto považují za přesnější používat termín „intraplacentární choriokarcinom“ kvůli této možnosti vzdálených metastáz.

Prevalence choriokarcinomu je nízká, ale nejčastěji se vyskytuje u žen mladších 15 let nebo starších 45 let a také u multipar . Vzhledem k nenápadnosti hrubého vzhledu těchto lézí je však pravděpodobné, že mnoho případů zůstává nediagnostikováno a skutečný výskyt je vyšší, než je dokumentován.

Etiologie a patogeneze lézí nejsou dosud známy .

Prenatální diagnostika této jednotky je zřídka možná a rozporuplná, ale může být nalezena masivní léze. Mateřské příznaky, pokud jsou přítomny, jsou rovněž nespecifické. Nejčastějším projevem je vaginální krvácení, ale byly hlášeny i příznaky související s metastázami, jako je hemoptýza nebo kašel . Ve většině případů je však onemocnění klinicky němé a diagnóza je založena na patologickém vyšetření placenty nebo RPOC. Mezi hlášené fetální a porodnické komplikace patří fetomaternální krvácení, abrupce placenty, hydrops plodu, anémie, intrauterinní růstová restrikce a úmrtí plodu . V našem prvním případě bylo vaginální krvácení příznakem, který přivedl ženu do nemocnice. Druhý případ byl diagnostikován náhodně v jedné z placent dvojčetného těhotenství při vyšetření placenty z důvodu předčasného porodu. Matka neměla žádné příznaky a u plodu se nevyskytly žádné komplikace související s nádorem.

Co se týče patologických nálezů, léze obvykle nejsou makroskopicky viditelné nebo mají nenápadný vzhled a často jsou mylně považovány za infarkt . Liu a Guo přezkoumali různý hrubý vzhled lézí a identifikovali jednotlivé nebo mnohočetné uzlíky podobné infarktu . Mikroskopicky je typická fokální proliferace cyto- i syncytiotrofoblastu (bifázická) v kmenových klcích, které vystupují do intervilózního prostoru, s výraznou nekrózou v centru . Některé zprávy popisují stromální nebo vaskulární invazi . V obou našich případech byla zjištěna mikroskopická proliferace cytotrofoblastu i syncytiotrofoblastu, který zaujímal intervilózní prostor bez stromální nebo vaskulární invaze.

Při podezření na choriokarcinom in situ nebo při jeho potvrzení by mělo být vždy provedeno podrobné fyzikální vyšetření matky, vyšetření hCG v séru, rentgen, ultrazvuk, CT a MRI k vyloučení metastáz, protože klinické výsledky zřejmě závisí na přítomnosti metastáz .

Optimální léčba intraplacentárního choriokarcinomu je stále nejasná. Podle jednoho přehledu z roku 2003, předtím než byla k dispozici chemoterapie, bylo celkové přežití po 5 letech u choriokarcinomu se samotnou hysterektomií 41 % v případě nepřítomnosti metastáz a 19 % v případě metastáz. Chemoterapie zvýšila přežití na téměř 100 % . Léčba nemetastatického onemocnění je však kontroverzní. Někteří autoři popisují případy úspěchu při pouhém sledování . Někteří autoři navrhli, že „pacientky s choriokarcinomem omezeným na placentu s rychlým poklesem sérového hCG po odstranění placenty nepotřebují chemoterapii, ale pouze pečlivé sledování plodu a matky“ . V nedávném přehledu a pokynech pro léčbu zveřejněných v roce 2016 se rovněž doporučuje pouze sledování v případě nemetastazujícího onemocnění . V našich případech nebyly zjištěny žádné známky diseminace a sérové hCG rychle klesalo, takže ženy nebyly léčeny chemoterapií a byly nadále sledovány pomocí beta-HCG a zobrazovacích metod s negativním sledováním až do současnosti. V prvním případě byla žena těhotná po 3 letech a neměla žádné komplikace ani známky onemocnění.

Závěrem lze říci, že intraplacentární choriokarcinom se může projevit jako spektrum klinických jednotek od náhodné léze diagnostikované při patologickém vyšetření placenty, bez nepříznivých účinků na matku nebo dítě, až po metastazující onemocnění matky nebo dítěte. Vzhledem k možnému fatálnímu výsledku této jednotky, pokud není léčena , je důležité pečlivé vyhodnocení matky i kojence po stanovení diagnózy. Skutečná prevalence tohoto onemocnění může být ve skutečnosti vyšší, než je dokumentováno, protože není rutinní praxí analyzovat všechny placenty po každém porodu. Vzhledem k tomu, že včasná diagnóza a odpovídající léčba jsou nezbytné, měli by mít zdravotníci větší povědomí o existenci těchto lézí a jejich projevech.

Konflikty zájmů

Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke střetu zájmů.

.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.