Coriocarcinoma intraplacentario: ¿Raro o infradiagnosticado? Informe de 2 casos diagnosticados tras un aborto espontáneo incompleto y un parto vaginal espontáneo pretérmino

Abstract

El coriocarcinoma intraplacentario es un tumor maligno poco frecuente que se diagnostica tras un aborto, un embarazo ectópico o un embarazo a término o pretérmino o tras el diagnóstico de una mola hidatiforme. Durante el embarazo, puede ser más común de lo que se informa, ya que la mayoría de las pacientes son asintomáticas y los coriocarcinomas placentarios suelen ser poco visibles macroscópicamente y a menudo se confunden con un infarto. Basándonos en una metodología de estudio de casos, describimos 2 casos de coriocarcinoma intraplacentario: el primer caso se identificó en el producto de un legrado uterino tras un aborto incompleto y el segundo en una de las placentas de un embarazo gemelar bicorial. La investigación materna no reveló evidencias de enfermedad metastásica y tampoco la de los bebés en el segundo caso. Los dos casos fueron sometidos a vigilancia materna con hCG sérica y permanecieron libres de enfermedad hasta el presente. En conclusión, el coriocarcinoma intraplacentario se infradiagnostica fácilmente, pero con el tratamiento actual, incluso en presencia de metástasis, el pronóstico es excelente. Un examen microscópico rutinario de todas las placentas y productos de aborto puede aumentar la incidencia real de esta entidad y, en consecuencia, mejorar su manejo.

1. Introducción

La enfermedad trofoblástica gestacional incluye un espectro de tumores que van desde los lunares hidatidiformes hasta formas más malignas: el lunar invasivo, el sitio placentario y los tumores trofoblásticos epitelioides y el coriocarcinoma. El coriocarcinoma intraplacentario es una proliferación neoplásica focal del trofoblasto velloso coriónico. Es una variante rara del coriocarcinoma gestacional pero, debido a su rareza, la información disponible es todavía limitada, con escasos datos derivados de informes de casos individuales o pequeñas series de casos (sólo 62 casos reportados en la literatura ). No representa más que aproximadamente el 0,04% de todas las enfermedades trofoblásticas gestacionales.

Sin embargo, como el examen histológico de la placenta no se realiza de forma rutinaria y las lesiones tienen un aspecto poco llamativo, la incidencia real está probablemente subestimada . En algunos informes de casos, el diagnóstico siguió a los abortos del primer trimestre, en otros siguió a los lunares hidatiformes y a los embarazos prematuros o a término, con la mayoría de los casos identificados en el tercer trimestre en mujeres asintomáticas.

La etiología, la patogénesis, la historia natural y la terapia adecuada del coriocarcinoma son todavía desconocidas. Los casos reportados en la literatura describen diferentes resultados. En algunos casos, los autores describen desenlaces fatales asociados a la enfermedad metastásica materna o fetal/infantil (particularmente en los pulmones) , mientras que en otros no hubo implicaciones para la madre y el bebé. También se han descrito complicaciones como la restricción del crecimiento intrauterino, el parto prematuro, la anemia fetal y la hemorragia transplacentaria.

Debido a que esta enfermedad es potencialmente curable y a que un intervalo más largo entre el parto y el tratamiento afecta negativamente al resultado, el diagnóstico precoz es importante.

Las tendencias de tratamiento también han ido cambiando. En el caso de la enfermedad metastásica, el pronóstico era muy malo antes de 1980, y los 5 casos notificados resultaron en muerte materna. Algunos autores describieron que la administración de metotrexato solo ha tenido éxito en el tratamiento de las metástasis . La histerectomía sin tratamiento adyuvante demostró ser ineficaz, pero después de iniciar el tratamiento con quimioterapia el pronóstico mejoró drásticamente, con una tasa de remisión a largo plazo reportada recientemente del 100% . En la enfermedad no metastásica, se recomendó la vigilancia de la hCG en suero materno en una guía de gestión recientemente publicada. La cirugía o la quimioterapia adicionales parecen ser innecesarias.

El objetivo de este artículo es describir 2 casos de coriocarcinoma intraplacentario diagnosticados tras la sospecha clínica de un aborto incompleto y un parto vaginal espontáneo prematuro. Se revisaron los expedientes clínicos de las madres diagnosticadas de coriocarcinoma intraplacentario y de sus hijos, y el estudio fue aprobado por el Comité Ético Local de Investigación.

2. Presentación de los casos

2.1. Caso 1

Primigravida, de 29 años, sin antecedentes obstétricos ni médicos significativos, se presentó con sangrado vaginal y una amenorrea de 8 semanas en diciembre de 2010.

La exploración física fue normal. La ecografía mostró una placenta con formaciones vesiculares hipoecogénicas sin embrión. El nivel de hCG en suero era de 141723 mUI/mL. Se realizó un legrado aspirativo. En el examen microscópico se identificaron láminas deslizantes de sincitio citotrofoblástico y multinucleado sin estroma (Figuras 1(a), 1(b) y 1(c)).


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Figura 1
Características histológicas de la placenta del caso 1 a las 8 semanas de edad gestacional y del caso 2 a las 32 semanas de edad gestacional . Vellosidades coriónicas (flecha pequeña) rodeadas de células trofoblásticas tumorales . Figuras mitóticas (flecha en la cabeza).

El TAC de tórax y la RMN de cerebro no mostraron metástasis. Un mes después del legrado, los niveles séricos de hCG volvieron espontáneamente a la normalidad. El seguimiento en los 2 años siguientes, sin terapia, fue negativo.

En diciembre de 2012, tuvo un embarazo posterior, complicado por la diabetes gestacional. Se indujo el parto a las 39 semanas y dio a luz por vía vaginal a una recién nacida de 3470 g. El examen histopatológico de la placenta no presentaba signos de coriocarcinoma intraplacentario y los niveles séricos de hCG fueron negativos tras el nacimiento. El bebé no presentaba signos de enfermedad metastásica y se mantiene bien.

2.2. Caso 2

Primigravida, de 29 años, sin antecedentes obstétricos ni médicos significativos, tuvo un embarazo sin complicaciones con ecografías fetales normales durante toda la gestación. Tuvo un parto espontáneo por vía vaginal, de gemelos bicoriales a las 32 semanas y 5 días, en agosto de 2013. Los recién nacidos pesaron 2020 g y 1935 g. Fueron ingresados en la UCIN por prematuridad. El puerperio transcurrió sin incidencias. Las placentas (fusionadas) no tenían lesiones visibles macroscópicamente, pero se enviaron a examen histológico de rutina debido al parto prematuro.

La placenta correspondiente al primer gemelo medía 19 × 10 × 3 cm y el examen microscópico mostró un coriocarcinoma intraplacentario caracterizado por una proliferación focal tanto de citotrofoblastos como de sincitiotrofoblastos en el espacio intervelloso sin afectación de las vellosidades coriónicas adyacentes (Figuras 1(d), 1(e) y 1(f)). No había invasión de los tejidos estromales o vasculares. La exploración física materna, la ecografía, los niveles séricos de hCG, la tomografía computarizada de tórax y la resonancia magnética cerebral fueron normales un mes después del parto.

El seguimiento es negativo hasta el momento con sólo vigilancia de hCG. Tanto la madre como los bebés han estado libres de enfermedad durante 3 años.

3. Discusión

El coriocarcinoma intraplacentario es un tumor maligno raramente descrito que surge del trofoblasto de las vellosidades coriónicas. La mayoría de los casos reportados en la literatura siguen al diagnóstico de una mola hidatidiforme , pero pueden seguir a una placenta no polar por lo demás normal. El primer informe fue en 1963, cuando Driscoll describió un «hallazgo incidental de un coriocarcinoma dentro de una placenta a término». Fukunaga y Nomura también lo definieron como una «proliferación neoplásica del trofoblasto localizada en la placenta que implica la ausencia de metástasis» . Sin embargo, otros autores describieron lesiones metastásicas maternas o fetales asociadas, especialmente en los pulmones, que pueden ser mortales para ambos. En ocasiones, no se identifica un tumor en la placenta a pesar de la metástasis en el neonato. En algunos de estos casos, esto se debió sin duda a la falta de examen de la placenta. También se ha descrito una hemorragia fetal transplacentaria masiva. Por lo tanto, algunos autores consideran más preciso utilizar el término «coriocarcinoma intraplacentario» debido a esta posibilidad de metástasis a distancia.

La prevalencia del coriocarcinoma es baja, pero se observa con mayor frecuencia en mujeres menores de 15 años o mayores de 45, así como en mujeres multíparas . Sin embargo, debido a la naturaleza sutil del aspecto macroscópico de estas lesiones, es probable que muchos casos no se diagnostiquen y que la incidencia real sea superior a la documentada.

La etiología y la patogénesis de las lesiones son aún desconocidas.

El diagnóstico prenatal de esta entidad es raramente posible e inconsistente, pero se puede encontrar una lesión masiva. Los síntomas maternos, cuando están presentes, también son inespecíficos. La presentación más común es la hemorragia vaginal pero se han reportado síntomas relacionados con la metástasis como la hemoptisis o la tos . Sin embargo, en la mayoría de los casos, la enfermedad es clínicamente silenciosa y el diagnóstico se basa en el examen patológico de la placenta o de la RPOC. Las complicaciones fetales y obstétricas notificadas incluyen hemorragia fetomaterna, desprendimiento de la placenta, hidropesía fetal, anemia, restricción del crecimiento intrauterino y muerte fetal . En nuestro primer caso, la hemorragia vaginal fue el síntoma que llevó a la mujer al hospital. El segundo caso se diagnosticó incidentalmente en una de las placentas de un embarazo gemelar cuando se examinó la placenta debido a un parto prematuro. La madre no tenía síntomas y no hubo complicaciones fetales relacionadas con el tumor.

Respecto a los hallazgos patológicos, normalmente las lesiones no son visibles macroscópicamente o tienen un aspecto poco llamativo, siendo a menudo confundidas con un infarto . Liu y Guo revisaron el diferente aspecto macroscópico de las lesiones e identificaron nódulos únicos o múltiples similares a los infartos . Desde el punto de vista microscópico, el patrón típico es la proliferación focal de cito y sincitiotrofoblastos (bifásica) en las vellosidades del tallo que se proyectan hacia el espacio intervelloso, con una necrosis significativa en el centro. Algunos informes describen una invasión estromal o vascular. En nuestros dos casos, había una proliferación microscópica tanto de citotrofoblastos como de sincitiotrofoblastos, ocupando el espacio intervelloso sin invasión estromal o vascular.

Siempre se debe realizar un examen físico materno detallado, hCG sérica, radiografía, ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética para descartar metástasis cuando se sospecha o se confirma un coriocarcinoma in situ, ya que los resultados clínicos parecen depender de la presencia de metástasis.

El tratamiento óptimo del coriocarcinoma intraplacentario aún no está claro. Según una revisión realizada en 2003, antes de que la quimioterapia estuviera disponible, la supervivencia global a los 5 años para el coriocarcinoma con histerectomía sola era del 41% en ausencia de metástasis y del 19% en los casos metastásicos. La quimioterapia aumentó la supervivencia hasta casi el 100%. Sin embargo, el tratamiento de la enfermedad no metastásica es controvertido. Algunos autores describen casos de éxito con sólo vigilancia . Algunos autores sugieren que «las pacientes con coriocarcinoma confinado en la placenta con una rápida disminución de la hCG sérica tras la extirpación de la placenta no necesitan quimioterapia, sino sólo un seguimiento fetal y materno estrecho» . En una reciente revisión y guía de manejo publicada en 2016, también se recomienda sólo la vigilancia en casos de enfermedad no metastásica . En nuestros casos, no había signos de diseminación y la hCG sérica disminuyó rápidamente, por lo que las mujeres no fueron tratadas con quimioterapia y se mantuvieron bajo vigilancia con beta-HCG e imágenes, con un seguimiento negativo hasta ahora. En el primer caso, la mujer se quedó embarazada después de 3 años y no tuvo complicaciones ni signos de la enfermedad.

En conclusión, el coriocarcinoma intraplacentario puede manifestarse como un espectro de entidades clínicas que van desde una lesión incidental diagnosticada en el examen patológico de la placenta, sin efectos adversos para la madre o el bebé, hasta una enfermedad metastásica materna o infantil. Debido al potencial desenlace fatal de esta entidad si no se trata, es importante una evaluación cuidadosa tanto de la madre como del bebé tras el diagnóstico. La prevalencia real de la enfermedad puede ser superior a la documentada, ya que no es una práctica habitual analizar todas las placentas después de cada parto. Dado que el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado son esenciales, los profesionales de la salud deberían tener una mayor conciencia de la existencia de estas lesiones y sus manifestaciones.

Conflictos de intereses

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses en relación con la publicación de este trabajo.

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