Administración de Salud de los Veteranos: Community-Based Outpatient Clinics

Introducción

El Congreso está interesado en aumentar el acceso a la atención de los veteranos más cerca de su lugar de residencia.1 El establecimiento de Community-Based Outpatient Clinics (CBOCs) es visto por algunos como un método para aumentar el acceso a la atención.2 Este informe proporciona una visión general del impulso del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) para establecer los CBOC, describe cómo se gestionan y administran, discute los servicios médicos proporcionados en los CBOC, y resume lo que se sabe sobre la calidad y el coste de la prestación de atención en los CBOC en comparación con las clínicas de atención primaria en los Centros Médicos del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VAMC). Por último, se describe el proceso de desarrollo de un nuevo CBOC.

El sistema de asistencia sanitaria del VA

El Departamento de Asuntos de los Veteranos proporciona una serie de prestaciones y servicios a los veteranos que cumplen con ciertas normas de elegibilidad, incluyendo la atención hospitalaria y médica, la compensación por discapacidad y las pensiones,3 la educación,4 la rehabilitación profesional y los servicios de empleo, la asistencia a los veteranos sin hogar,5 las garantías de préstamos para la vivienda,6 y la administración del seguro de vida, así como el seguro de protección contra lesiones traumáticas para los miembros del servicio y las prestaciones por fallecimiento que cubren los gastos de entierro. El VA lleva a cabo sus programas en todo el país a través de la Administración de Beneficios para Veteranos (VBA), la Administración de Salud para Veteranos (VHA), la Administración de Cementerios Nacionales y la Junta de Apelaciones para Veteranos (BVA).

La VHA es un proveedor directo de servicios y no un asegurador o pagador de atención médica. Los servicios de asistencia sanitaria de la VA están generalmente disponibles para todos los veteranos de las Fuerzas Armadas de EE.UU. licenciados con honor que estén inscritos en el sistema de asistencia sanitaria de la VA.7 Sobre la base de un sistema de inscripción prioritaria, los veteranos inscritos se clasifican en grupos prioritarios. Según este sistema, VA decide anualmente si sus créditos son suficientes para atender a todos los veteranos inscritos. Si no es así, VA puede dejar de inscribir a los que se encuentran en los grupos de menor prioridad.8

El sistema de asistencia sanitaria de VA está organizado en 21 redes de servicios integrados para veteranos (VISN) definidas geográficamente. En el año fiscal 2009, la VHA gestionaba unos 153 centros médicos, 135 residencias de ancianos, 783 centros ambulatorios y clínicas comunitarias para pacientes externos (CBOC), 6 clínicas independientes para pacientes externos y 271 centros de asesoramiento para la readaptación (Vet Centers).9 La VHA también gestiona 10 clínicas móviles para pacientes externos.

La VHA paga la atención prestada a los veteranos por los proveedores del sector privado sobre una base de honorarios en determinadas circunstancias. La atención hospitalaria y ambulatoria también se proporciona en el sector privado a los dependientes de los veteranos que reúnen los requisitos en el marco del Programa Médico y de Salud Civil del Departamento de Asuntos de los Veteranos (CHAMPVA). La VHA también concede subvenciones para la construcción de residencias de ancianos e instalaciones domiciliarias de propiedad estatal y colabora con el Departamento de Defensa (DOD) para compartir recursos y servicios de atención sanitaria.

Además de proporcionar atención directa a los pacientes de los veteranos, las otras misiones estatutarias de la VHA son llevar a cabo la investigación médica, servir como respaldo de contingencia al sistema médico del Departamento de Defensa (DOD) durante una emergencia de seguridad nacional, proporcionar apoyo al Sistema Médico Nacional de Desastres y al Departamento de Salud y Servicios Humanos, según sea necesario, y formar a los profesionales de la salud con el fin de proporcionar un suministro adecuado de personal sanitario para el VA y la Nación. La siguiente sección proporciona una breve visión general sobre la justificación de la creación de los CBOC.

Transformación de la VHA y establecimiento de los CBOC

Desde principios de la década de 1920, el sistema de atención sanitaria de la VA había sido principalmente un sistema de atención sanitaria hospitalaria.10 A partir de la década de 1960, el Congreso amplió gradualmente la elegibilidad para la atención ambulatoria.11 Varios estudios de investigación informaron de que «una gran proporción de los ingresos hospitalarios del VA a mediados de los años ochenta y principios de los noventa no eran agudos y podrían haber sido tratados en un entorno ambulatorio si los servicios de atención ambulatoria hubieran estado disponibles geográficamente».12 Otro estudio descubrió que la «falta de acceso geográfico a la atención ambulatoria del VA puede conducir a un mayor riesgo de readmisión después del alta».13

A mediados de los años noventa, el VA reconoció que su sistema podría querer responder a ciertos cambios que se estaban produciendo en el mercado de la atención sanitaria privada y comenzó un proceso de reestructuración de su red de prestación de atención sanitaria. El VA estableció redes regionales (Veterans Integrated Service Networks ) y descentralizó ciertas autoridades presupuestarias a estas redes.14 Además, los avances en la tecnología médica, como el láser y otras técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, permitieron que la atención que antes se prestaba en los hospitales se realizara de forma ambulatoria. El VA también comenzó a desarrollar una estrategia para ampliar su capacidad de proporcionar atención primaria ambulatoria, especialmente para los veteranos que tenían que viajar largas distancias para recibir atención en los centros del VA.15 Para facilitar el acceso a la atención primaria más cerca de donde residen los veteranos, el VHA comenzó a implementar un sistema para aprobar y establecer CBOCs.16 En enero de 1994, el hospital de la VHA en Amarillo (Texas), ahora situado en Childress (Texas), estableció lo que se reconoce generalmente como la primera clínica comunitaria de la VHA.17 Antes de la creación de esta clínica, para establecer un CBOC, una clínica tenía que tener una carga de trabajo de 3.000 visitas o más y tenía que estar situada a un mínimo de 100 millas o tres horas de viaje del hospital de la VHA más cercano. En 1995, la VHA emitió una directiva para eliminar estas restricciones y ampliar su red de CBOC.18 Los nuevos criterios de planificación de los CBOC se basaron, entre otras cosas, en (1) la población de veteranos elegibles, (2) los servicios que se prestarían, (3) los costes de las alternativas disponibles y (4) las fuentes de fondos.19 El proceso actual de desarrollo de los CBOC se analiza más adelante en este informe.

Desde que la VHA puso en marcha su iniciativa de CBOC en 1995, se han abierto más de 700 clínicas.20 La figura 1 muestra el número de CBOC activos para cada año fiscal desde 1999 hasta el 2010 previsto.

Figura 1. Clínicas ambulatorias de base comunitaria activas, año fiscal 1999 – año fiscal 2010

Fuente: Gráfico adaptado por el Servicio de Investigación del Congreso, a partir del Departamento de Asuntos de los Veteranos, Oficina del Inspector General, Informe informativo, Community-Based Outpatient Clinic Cyclical Reports, Informe nº 08-00623-169, Washington, DC, 16 de julio de 2009, p. 3.

Datos para el año fiscal 2009 adaptados del Departamento de Asuntos de los Veteranos, Administración de Salud de los Veteranos, Oficina de Programas Legislativos, diciembre de 2009. Los datos para el año fiscal 2010 están adaptados del Departamento de Asuntos de los Veteranos, FY2010 Budget Submission: Medical Programs and Information Technology Programs, Volume 2, Washington, DC, mayo de 2009, pp. 1E-4.

Notas: En algunos años, los servicios de algunos CBOC se suspenden y se transfieren a CBOC cercanos, de ahí la disminución de los CBOC activos en esos años. Sobre la base de la presentación del presupuesto para el año fiscal 2010, VA espera abrir 50 CBOC adicionales en el año fiscal 2010.

En general, un CBOC se define como un centro de atención médica fijo que es geográficamente distinto o separado de su centro médico principal.21 Este centro puede ser operado por el VA, contratado, o una combinación de ambos; sin embargo, los CBOC están obligados a tener el personal médico profesional necesario, el acceso a las pruebas de diagnóstico y la capacidad de tratamiento, y los acuerdos de referencia para garantizar la continuidad de la atención a los pacientes veteranos actuales y elegibles. Un CBOC puede ofrecer atención primaria, atención especializada, atención subespecializada, salud mental y prestaciones farmacéuticas. Hay que tener en cuenta que los servicios pueden variar de una clínica a otra.

Actualmente hay 783 CBOC activos en todo Estados Unidos y sus territorios, incluyendo Samoa Americana, Guam, Puerto Rico y las Islas Vírgenes. Más de 2,8 millones de pacientes fueron atendidos en los CBOC durante el año fiscal 2008.22 Según varios estudios realizados por el VA, los CBOC han sido capaces de atender a los veteranos de una manera más eficiente y eficaz, mejorando el acceso a los servicios de atención médica y proporcionando una atención primaria y de salud mental de alta calidad.23 La siguiente sección analiza cómo se gestionan los CBOC en todo el sistema de atención médica del VA.

Administración y gestión de los CBOC

Todas las Clínicas Ambulatorias de Base Comunitaria operan bajo la supervisión y orientación de un único hospital o centro médico de VA (VAMC). El VAMC matriz mantiene la responsabilidad administrativa de su(s) CBOC, específicamente con respecto al mantenimiento de la calidad de la atención (que se discute más adelante en este informe).

Los CBOC son operados por el VA y/o por personal contratado. En general, los CBOC se dividen en tres categorías principales:24

  • Propiedad de VA-un CBOC que es propiedad de personal de VA y está dotado de personal. El espacio de la instalación también es propiedad de VA.
  • Alquilado-un CBOC donde el espacio es alquilado (contratado) pero con personal de VA.
  • Contratado-un CBOC donde el espacio y el personal no son personal de VA. Se trata normalmente de un proveedor del tipo Organización de Gestión de la Salud (HMO) en el que puede haber varios sitios asociados a un único identificador de estación.

La tabla 1 muestra el número y la distribución porcentual de los CBOC por estas tres categorías para el año fiscal 2009.

Tabla 1. CBOCs por categoría, Ejercicio 2009

Tipo de CBOC

Número de CBOC

Porcentaje

VA-En propiedad

Alquilado

Contratado

Total

Fuente: Departamento de Asuntos de los Veteranos, Administración de Salud de los Veteranos, Oficina de Asuntos Legislativos, diciembre de 2009.

Notas: Los datos están actualizados al 30 de septiembre de 2009. Para el año fiscal 2009, el VA informó que tenía un total estimado de 803 CBOCs en el Departamento de Asuntos de Veteranos, FY2010 Budget Submission: Medical Programs and Information Technology Programs, Vol.2, Washington, DC, mayo de 2009, pp. 1E-4. El CRS no ha podido conciliar esta discrepancia.

Contratos para CBOCs

La Ley de Reforma de la Atención Médica de los Veteranos (P.L. 104-262) autorizó al VA a obtener recursos de atención médica mediante la celebración de contratos u otros acuerdos con cualquier centro, entidad o individuo de atención médica. Hay tres estatutos en la ley actual que autorizan al VA a entrar en contratos para establecer CBOCs:

  • Título 38 del Código de los Estados Unidos (U.S.C.) §8153-permite al VA obtener recursos de cuidado de la salud tales como proveedores de cuidado de la salud, otras entidades o individuos. Los contratos pueden utilizarse para obtener servicios profesionales por sí solos o una práctica integral que incluya la planta física donde se prestan los servicios.
  • El Título 38 del Código de los Estados Unidos (U.S.C.) §7409-autoriza al VA a celebrar contratos con escuelas de medicina, odontología, podología, optometría y enfermería. También se incluyen en este estatuto las clínicas y otros grupos o individuos capaces de proporcionar un servicio de especialista médico a las instalaciones del VA.
  • Título 38 U.S.C. §8111-autoriza al VA a celebrar acuerdos con el Departamento de Defensa (DOD) para compartir recursos de atención médica. Este estatuto puede ser utilizado para establecer CBOCs en instalaciones del DOD utilizando personal del DOD, personal del VA, o una combinación de personal del DOD y del VA.

En el caso de los CBOC contratados, el contratista debe proporcionar el personal sanitario, las instalaciones médicas, el equipo médico, los suministros y todas las funciones administrativas suficientes para alcanzar el nivel de atención contratado de forma coherente con las normas de la VHA, y cumplir con los requisitos y las directrices establecidas en la edición más reciente de los manuales de acreditación de la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones Sanitarias (JCAHO, ahora llamada The Joint Commission). En general, en el marco de la atención contratada, el contactor remite a los veteranos al VAMC más cercano para la atención especializada, el trabajo de diagnóstico extenso y la hospitalización no urgente. En virtud del contrato, el VA exige al contratista que utilice el Sistema Informatizado de Registros de Pacientes (CPRS) del VA para documentar toda la atención relacionada con el paciente, incluida la atención clínica prestada, la gestión de citas, la realización de recordatorios clínicos, las solicitudes de consulta, la programación o el pedido de medicamentos utilizando el formulario del VA, las solicitudes de prótesis y cualquier otra función informática relacionada con la atención del paciente. Los CBOC suelen estar abiertos un mínimo de cinco días a la semana, durante un mínimo de 40 horas. Estos días y horarios pueden cambiar en función del contrato.

Cuando se renueva un contrato de CBOC, está sujeto a la revisión de la Oficina Central del VA y a la aprobación del Secretario de Asuntos de los Veteranos. Además de la descripción de los términos del contrato, la VISN o el centro deben presentar una hoja informativa que incluya la justificación del funcionamiento continuado del CBOC en virtud de un contrato frente a un modelo con personal del VA, así como información demográfica, de utilización y de costes. Los resultados de esta revisión pueden indicar la renovación del contrato actual, la solicitud de un nuevo contrato o la conversión a un modelo de CBOC con personal de VA.

Los CBOCs contratados (y sus proveedores) operan bajo un sistema de pago capitado, y al contratista se le paga una tarifa mensual capitada por cada paciente inscrito.25 Para los pacientes recién inscritos, los pagos comienzan con el mes en que el paciente es visto por primera vez. La siguiente sección del informe analiza el establecimiento de los CBOC en colaboración con el Departamento de Defensa (DOD) y el Departamento de Salud y Servicios Humanos/Servicios de Salud de los Indios (IHS).

Colaboraciones de los CBOC con el DOD y el IHS

Además de contratar los servicios de los CBOC, el VA ha establecido acuerdos de memorando de entendimiento (MOU) con el Departamento de Defensa (DOD) y el Departamento de Salud y Servicios Humanos/Servicios de Salud de los Indios (IHS) para establecer los CBOC.

Los acuerdos entre el VA y el DOD pueden adoptar diversas formas:26

  • El VA puede utilizar el espacio del DOD para tratar únicamente a los pacientes del VA.
  • El DOD puede utilizar el espacio del VA para tratar únicamente a los pacientes del DOD.
  • El VA y el DOD pueden utilizar un espacio común, pero cada uno trata a sus propios beneficiarios. Los servicios auxiliares pueden contratarse o proporcionarse a ambos beneficiarios en el CBOC conjunto.
  • El VA y el DOD pueden utilizar un espacio común para tratar a las poblaciones de pacientes combinadas.

La VHA también ha celebrado acuerdos de intercambio con el IHS para mejorar el acceso a los servicios de atención médica para los veteranos indios americanos y nativos de Alaska. Estos acuerdos tienden a ofrecer terrenos o instalaciones del IHS para un CBOC con personal de la VA, al tiempo que permiten a los proveedores del IHS utilizar la tecnología de información sanitaria de la VA.27 Según el VA, los CBOC que operan en el marco de estas asociaciones conjuntas permiten compartir recursos, instalaciones y personal entre el VA y el DOD o el IHS para aumentar el acceso a la atención primaria y de salud mental y proporcionarla.28

Servicios médicos en los CBOCs

En general, todos los veteranos que reciben atención a través de VA reciben un paquete estándar de beneficios médicos que incluye atención preventiva,29 servicios de diagnóstico y tratamiento para pacientes internos30 y externos31 , y medicamentos y suministros médicos.33

Los servicios prestados a los veteranos en los CBOCs varían, sin embargo, la atención primaria y los servicios de salud mental se proporcionan generalmente en todos los CBOCs. La atención primaria incluye, pero no se limita a, la evaluación, el diagnóstico y el (los) tratamiento(s) médicamente necesario(s) para las condiciones fisiológicas y patológicas que no requieren la derivación a la atención especializada o a los servicios de hospitalización. La atención se orienta a la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, la gestión de las condiciones médicas agudas y crónicas, y la gestión farmacológica. Muchos centros incluyen al menos un proveedor de salud mental, la mayoría de los cuales son psicólogos. 34 La investigación ha indicado que los CBOC han mejorado los servicios de salud mental a través de la detección rutinaria obligatoria del VA para la depresión, el consumo problemático de alcohol, las lesiones cerebrales traumáticas (TBI), el trastorno de estrés postraumático (PTSD) y el trauma sexual militar (MST).35 También se utilizan psiquiatras, trabajadores sociales y enfermeras de salud mental que trabajan junto con el personal de atención primaria para atender las necesidades de salud mental de los veteranos. Los pacientes del CBOC que requieren atención especializada, servicios de hospitalización o servicios médicos ampliados suelen ser remitidos al centro médico de la VA matriz.

Acceso, calidad y coste de la atención

Se han realizado varios estudios de investigación sobre el acceso, la calidad de la atención y el coste de proporcionar atención a través de los CBOC. Para estudiar si los CBOC proporcionan una atención consistente, segura y de alta calidad, en 1998 se iniciaron evaluaciones de rendimiento a petición del Subsecretario de Salud del VA. El Servicio de Investigación y Desarrollo de Servicios de Salud del Departamento formuló un plan para crear medidas de rendimiento para evaluar los CBOC individuales y el programa en su conjunto en varios ámbitos: acceso a la atención, coste, salud mental, calidad, satisfacción y utilización.36 Sobre la base de los datos obtenidos de tres informes de rendimiento,37 se publicaron en 2002 varios estudios sobre el acceso y la utilización, la calidad de la atención, las percepciones de los pacientes sobre la atención y el coste de la misma.38 Estos estudios publicados proporcionan algunos análisis sobre la calidad y el coste de la atención prestada a través de los CBOC.

Acceso a la atención

Un estudio de investigación ha indicado que los CBOC han mejorado el acceso geográfico a los servicios de atención primaria y de salud mental para los veteranos.39 Según este estudio, el aumento del número de clínicas ha mejorado el acceso geográfico de los veteranos de las zonas desatendidas, lo que ha dado lugar a un aumento sustancial del número de veteranos de estas zonas desatendidas que utilizan los servicios del VA. Además, mientras que los CBOC proporcionan puntos de acceso más cercanos a los servicios de atención médica del VA, también puede reducir la necesidad o la cantidad requerida para los reembolsos de viajes de los beneficiarios.40

Asegurar la calidad de la atención

La intención del VA al establecer las Clínicas Ambulatorias Comunitarias era aumentar el acceso a la atención primaria y a los servicios de salud para los veteranos.41 Aunque los CBOCs pueden estar ubicados en una variedad de áreas geográficas, que van desde lo rural a lo urbano, las políticas de VA requieren que los veteranos reciban un estándar uniforme de atención en todos los centros de salud de VHA para garantizar la continuidad de la atención y la calidad para el veterano. En el caso de los CBOC contratados, los servicios deben ser comparables a los servicios prestados a los veteranos atendidos en los CBOC con personal de la VA y deben cumplir las normas establecidas en los reglamentos y políticas de la VA. En general, estas normas incluyen, pero no se limitan a, la calidad, la seguridad del paciente y el rendimiento.42

Con respecto a los indicadores clínicos, la Oficina de Calidad y Rendimiento proporciona información anual sobre el rendimiento de los CBOC, incluidas las encuestas de satisfacción del paciente, la atención preventiva y las directrices clínicas.43 Además de las evaluaciones administrativas y clínicas oportunas, todos los CBOC deben integrarse en el programa de gestión de calidad de su VAMC matriz y cumplir con las normas de la Comisión Conjunta. Al delegar la garantía y la mejora de la calidad en las VISN individuales, el VA puede evaluar el cumplimiento de los CBOC con los estándares de atención basados en la evidencia e investigar más a fondo si las instalaciones no cumplen con los requisitos o los estándares esperados. Durante el proceso de evaluación del rendimiento de los CBOCs, las VISNs pueden decidir no abrir una clínica planificada o cerrar una clínica en funcionamiento basándose en la capacidad del CBOC para acomodar a los veteranos del área de servicio en un sitio diferente basado en la comunidad, la incapacidad de contratar la atención en la comunidad, y/o la incapacidad de adquirir personal adecuado o acomodaciones en el sitio.44

Las revisiones sistemáticas sobre los aspectos administrativos y de gestión de los CBOCs también son llevadas a cabo por la Oficina del Inspector General (OIG) del VA, según lo solicitado por el Congreso.45 Los resultados y las recomendaciones de la OIG tienen por objeto garantizar que los CBOC «funcionen de manera que proporcionen a los veteranos una atención sanitaria coherente, segura y de alta calidad, de conformidad con las políticas y los procedimientos del VA.» 46 Las inspecciones recientes de los CBOC, que han variado entre los distintos centros, abordan una variedad de áreas, incluyendo la garantía de la privacidad auditiva de los pacientes durante el registro, el examen del acceso a los CBOC para los pacientes discapacitados, las medidas para asegurar y proteger los registros de salud, la garantía de las competencias clínicas, la supervisión de la práctica colaborativa de los asistentes médicos, la garantía de los estándares de calidad y seguridad con la dispensación de medicamentos para pacientes externos, la supervisión y el cumplimiento de acuerdo con los términos y condiciones del contrato, y la mejora del proceso de privilegios (y reprivilegios) de los médicos, entre otras cosas.47

También se han realizado algunos estudios sobre la calidad de la atención prestada en los CBOC. Un estudio publicado ha demostrado que, en general, los CBOC ofrecen un nivel de calidad de la atención similar al de las clínicas de atención primaria de los VAMC principales.48 Según los autores de este estudio, cuando se compararon los datos del Índice de Prevención (PI) y el Índice de Atención a las Enfermedades Crónicas (CDCI)49 de la VHA para los CBOC y los VAMC principales, «los CBOC en conjunto no fueron significativamente diferentes de los VAMC principales en 15 de los 16 indicadores del Índice de Prevención y del Índice de Atención a las Enfermedades Crónicas».50 El PI y el CDCI miden el cumplimiento por parte de los proveedores de la VA de las directrices clínicas aceptadas a nivel nacional para la prevención primaria y la detección temprana de enfermedades de los pacientes con enfermedades crónicas como la diabetes y la hipertensión.51 Otro estudio que comparaba la calidad de la atención entre los CBOC contratados y los CBOC con personal del VA descubrió que, basándose en «dos medidas -la tasa de vacunación contra la gripe entre los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la tasa de exámenes de retina entre los pacientes con diabetes- la calidad era similar en los CBOC con personal del VA y en los CBOC contratados.52

Costes del tratamiento de los veteranos en los CBOC

Los estudios comparativos de costes de los CBOC y de las clínicas de atención primaria en los VAMC se han centrado en los costes por paciente, los costes por visita y los costes directos totales. También se ha revisado el aumento del acceso geográfico, los costes para el paciente en tiempo de conducción y el aumento del acceso a la atención sanitaria de los VAMC. En general, estos estudios han descubierto que los costes de los CBOC son inferiores a los de los pacientes que reciben atención en las clínicas de atención primaria de los VAMC. Un objetivo específico establecido por el VA en la transición de la atención hospitalaria a la atención ambulatoria era reducir el importe del coste por usuario en un 30%.53 En un estudio reciente sobre las comparaciones de costes de los CBOC frente a las clínicas de los VAMC de cabecera, los costes directos totales eran menores para los pacientes de los CBOC atendidos por el VA debido a los «menores costes de atención especializada y auxiliar.»54 Si bien esto puede atribuirse a la sustitución de la atención primaria en los CBOC por la costosa atención especializada y auxiliar en los VAMC, según los autores de este estudio, esta alternativa es capaz de proporcionar atención a un coste menor que el modelo de prestación tradicional en los centros médicos de VA. La tabla 2 ilustra los diferentes costes por paciente de los pacientes atendidos en un CBOC frente a una clínica de atención primaria de un VAMC.

Tabla 2. Costos de los pacientes en los CBOC y en las clínicas de atención primaria de los VAMC padres

.

1,553.65

Variables de costo

CBOC

Clínicas de los VAMC padres

Coste directo por visita de atención primaria

Coste directo de atención primaria por paciente

172 .27

Coste directo de atención especializada por paciente

Coste directo auxiliar por paciente

Coste directo de hospitalización por paciente

Total de costes directos por paciente

Tamaño de la muestra

6.546

101.598

Fuente: Gráfico adaptado por el Servicio de Investigación del Congreso, a partir de Matthew L. Maciejewski, Michael K. Chapko y Ashley N. Hedeen, et al., «VA Community-Based Outpatient Clinics: Cost Performance Measures», Medical Care, vol. 40, nº 7 (junio de 2002), p. 591.

Notas: La muestra examinada incluye 18 CBOCS con personal del VA y 14 centros médicos del VA, en los que cuatro pares de CBOCs tenían un VAMC común. Los CBOCs por contrato no se incluyeron en este estudio debido a la extrema variabilidad en las estimaciones de costes y a la incapacidad de separar los costes directos e indirectos.

En el año 2000, una evaluación del rendimiento del VA sobre los costes y el acceso de los CBOC descubrió que los pacientes de los CBOC con personal del VA tenían unos costes directos medios más altos por visita de atención primaria que los pacientes de los VAMC.55 Esto es atribuible a una variedad de factores, incluyendo que los proveedores de los CBOC practican una atención más intensiva en recursos, proporcionando una mayor gama o un conjunto diferente de servicios a sus pacientes que los proveedores de los VAMC, y la necesidad de mejorar el acceso y la comodidad de la atención primaria. Cuando se incluyen los costes auxiliares por paciente y por visita con los costes directos de la atención primaria, los pacientes de los CBOC tuvieron unos costes totales de atención más bajos que los de los VAMC. Los menores costes directos totales de los pacientes de los CBOC pueden atribuirse a la separación física entre la atención primaria de los CBOC y las clínicas especializadas de los VAMC, a los requisitos de procedimiento adicionales para las derivaciones a especialistas, a un mejor estado de salud general no medido y, posiblemente, a que los pacientes de los CBOC utilizan servicios no relacionados con el VA para una mayor parte de su atención total.

Según el VA, los CBOC pueden ofrecer una alternativa rentable a la prestación de atención primaria en las clínicas de los VAMC de origen, al tiempo que mejoran el acceso geográfico de los veteranos. Sería útil realizar más estudios y análisis comparativos de los datos de costes para confirmar estos resultados utilizando datos a nivel de paciente en una muestra más amplia de pacientes e incluyendo también los CBOC contratados.56

Proceso actual para el desarrollo de un nuevo CBOC

Esta sección analiza el proceso actual de planificación y establecimiento de los CBOC. Como se dijo anteriormente, en 1995, la VHA reorganizó su red de prestación de atención médica en 22 Redes de Servicios Integrados para Veteranos (VISN) definidas geográficamente.57 Al mismo tiempo, la VHA otorgó a los directores de las VISN la responsabilidad de tomar decisiones para establecer los CBOC. Sin embargo, la Ley de Asignaciones de Agencias Independientes de los Departamentos de Asuntos de los Veteranos y de Vivienda y Desarrollo Urbano de 1990 (P.L. 101-144), cambió esto, ordenando que VA notificara al Congreso su intención de abrir un CBOC a más tardar 14 días antes de tomar una acción irrevocable.58

En una reciente audiencia en el Congreso, el VA describió el actual proceso de planificación de un nuevo CBOC:

El proceso de CBOC comienza con un análisis nacional de las poblaciones subatendidas, definidas por el acceso geográfico limitado en áreas con aumentos proyectados en los servicios de atención primaria y salud mental. El Subsecretario Adjunto de Salud para Operaciones y Gestión (DUSHOM) emite un memorando de convocatoria para la presentación de planes de negocios CBOC para aquellas áreas del país que cumplen con el umbral nacional de tener poblaciones subatendidas. A continuación, se lleva a cabo una revisión técnica de cada una de estas propuestas de planes de negocio. Aquellas propuestas que cumplen con los requisitos técnicos son revisadas por un Panel de Revisión Nacional (NRP) de CBOC.59

Se debe tener en cuenta que los CBOCs son financiados principalmente a través de los recursos existentes del VISN. Como resultado, el proceso de planificación de los CBOC está estrechamente alineado con la planificación de capital y los ciclos presupuestarios de la VHA.60

Proceso de revisión de los planes de negocio de los CBOC

Los siguientes pasos describen brevemente el proceso de revisión de los nuevos planes de negocio de los CBOC:

  • Los VISNs presentan los planes de negocio CBOC para su revisión contra los criterios de planificación nacional (ver más abajo). Los VISNs certifican que el CBOC puede ser implementado dentro de los fondos existentes una vez aprobado.
  • Los Paneles Nacionales de Revisión (NRP) se reúnen para revisar las propuestas contra los criterios nacionales de planificación. Los criterios de planificación nacional incluyen lo siguiente: si el CBOC está situado en un mercado que no cumple con las directrices de acceso del VA; si hay déficit de espacio en el centro principal; los aumentos proyectados en el número de pacientes veteranos únicos y afiliados; la penetración en el mercado; las consideraciones únicas, como las poblaciones de veteranos de minorías específicas, las barreras geográficas, la densidad de población altamente rural y/o baja, los servicios médicos insuficientes, las oportunidades de compartir el DOD y los problemas de estacionamiento y tránsito en el centro principal; la rentabilidad de los sitios propuestos; el impacto en la atención especializada y los tiempos de espera.
  • En junio de cada año de formulación del presupuesto, los resultados de la revisión y las recomendaciones del NRP se completan y se envían a DUSHOM.
  • DUSHOM obtiene las aprobaciones del Subsecretario de Salud y del Secretario.
  • La Oficina de Gestión y Presupuesto (OMB) revisa los planes del CBOC.
  • El VA lo notifica al Congreso.

La figura 2 muestra los plazos del proceso de planificación y aprobación del CBOC. Según VA, generalmente se tarda unos dos años desde el proceso de planificación hasta el momento en que los pacientes comienzan a recibir tratamiento.61 Por ejemplo, en el año fiscal 2010 VHA comenzaría a revisar los planes para los CBOC que se abrirán en el año fiscal 2012.

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